烈山区宋疃镇2020年一季度特别重大事故以下等级生产安全事故调查情况（庭新建材有限公司“12.3”事故）

2019年12月3日22时50分左右，淮北市庭新建材有限公司成品车间发生一起铲车碾压事故，造成1人死亡。烈山区人民政府及宋疃镇人民政府有关人员接到事故报告后，赶赴事故现场开展处置工作。烈山区人民政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，成立了由区应急、科技经济信息化、公安、工会、纪委监委等单位组成的淮北市庭新建材有限公司“12.3”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组经过现场勘察、勘验、询问有关人员、调阅相关资料，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理和防范措施等建议，形成了事故调查报告。

一、事故有关基本情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过

2019年12月3日，淮北市庭新建材有限公司夜班成品车间刘贞喜驾驶龙工LG855D装载机（以下称铲车）为砖机供料，22时40分左右，刘贞喜驾驶的铲车没有燃油，遂喊破碎车间铲车驾驶员李祖军前来协助加注燃油。刘贞喜给铲车加油，李祖军在铲车另一侧给铲车泵出油泵的空气，刘贞喜加好油洗手回来，看到李祖军从铲车上下来，站在铲车北侧，李祖军让刘贞喜上铲车启动试车，刘贞喜启动铲车预热约两分钟左右，22时50分左右，刘贞喜在未与李祖军进行沟通的情况下将铲车倒出成品车间大门，出门后铲车随即又因故障熄火停车，刘贞喜下车后看到李祖军头朝南，脚朝北侧身躺在成品车间的地上，喊李祖军没有答应，刘贞喜走近发现李祖军鼻子和嘴处有少量血迹，刘贞喜立即喊出事了，当班带班班长李秀芹、当班工人董井义听到刘贞喜喊声立即到现场，看到现场情况后，李秀芹又找到成品车间主任马明堂（兼机修工）到现场查看，马明堂立即给生产经理王彬汇报成品车间出事了，王彬立即到达现场喊李祖军，李祖军没有回音，王彬伸手试试李祖军感觉没有呼吸，看到鼻子下有点血迹。王彬于23时8分左右拨打马津津（淮北市庭新建材有限公司主要负责人）的母亲电话，由马津津的母亲给马津津和马庭新（淮北市庭新建材有限公司法人）打电话讲厂里出事故了，王彬于23时13分和23时19分两次拨打120，马庭新接到事故电话后立即向宋疃镇安监办主任宫平进行汇报，马庭新于23时20分到达事故现场处理善后工作。23时50分淮北朝阳医院救护车到达现场，经医生心电图和测量血压检查后，确认李祖军已无生命迹象，确认李祖军死亡。

2.事故善后处置及应急报告情况

事故发生后，马庭新安排人员通知李祖军家人，李祖军弟媳和李祖军妻子陆续来到现场，马庭新和李祖军家人开始协商善后赔偿事宜。12月4日2时，李祖军家属与淮北市庭新建材有限公司达成赔偿协议，一次性赔偿死者李祖军家人46万元，并达成谅解，因死者李祖军妻子费红梅有智障，由死者李祖军过继儿子李干代签协议书。协议达成后，李祖军家人把李祖军遗体拉回家里，准备后事。宋疃镇安监办主任宫平接到马庭新事故报告信息后，立刻分别向宋疃镇镇长侯路明和分管副镇长陈海峰进行汇报，又向烈山区应急管理局值班人员进行汇报。12月4日早上区应急管理局、宋疃镇、宋疃镇派出所及烈山公安分局刑警大队人员来到事故现场进行勘察、勘验，并问询有关当事人，下午烈山公安分局刑警大队把李祖军遗体送到淮北市殡仪馆进行尸检。

（二）事故涉及企业和个人情况

1.淮北市庭新建材有限公司

淮北市庭新建材有限公司成立于2008年4月15日，位于烈山区宋疃镇马桥村，宋疃镇政府南侧约一公里，法定代表人马庭新，主要负责人马津津，2011年该公司由土窑改成隧道窑制作煤矸石砖制品进行销售。

2.事故死亡者李祖军个人信息

李祖军，男，汉族，1963年11月11日生，原居住在烈山区宋疃镇马桥村房庄，生前系淮北市庭新建材有限公司破碎车间铲车司机，2019年12月3日22时50分左右，被刘贞喜驾驶的铲车碾压，导致死亡。

（三）事故调查勘验情况

1.事故调查问询情况

12月5日淮北市庭新建材有限公司“12.3”事故调查组成立后，调查组分别对铲车司机刘贞喜、公司法人马庭新、主要负责人马津津、生产经理王彬、成品车间主任马明堂（兼机修工）、当班带班班长李秀芹以及工人董井义等相关人员进行了调查问询。有关人员对该起事故相关情况描述基本一致，确认死者李祖军系该公司破碎车间铲车司机，于2019年12月3日22时50分左右，给成品车间铲车司机刘贞喜帮忙加油、泵油结束后，在未及时沟通情况下被刘贞喜开动铲车失误碾压，导致李祖军死亡。

2.事故勘验情况

2019年12月4日早晨，区应急管理局、宋疃镇政府、宋疃镇派出所、烈山公安分局刑警大队等单位人员到现场进行勘验，派出所警员对淮北市庭新建材有限公司铲车司机刘贞喜进行询问，确认了事故现场，刘贞喜现场描述事发经过。因淮北市庭新建材有限公司不具备安全生产条件，宋疃镇政府责令淮北市庭新建材有限公司立即停业整顿，处理善后等相关事宜，区应急管理局调取了该公司相关营业执照等安全生产资料和事故相关资料，烈山公安分局刑警大队进行了痕检和尸检，淮北市公安局刑事科学技术研究所出具的《法医学尸体检验鉴定书》（淮）公（死因）鉴字[2019]263号鉴定意见：李祖军符合巨大钝性暴力压迫胸腹部致创伤性休克死亡，死者李祖军胞弟李祖金、铲车司机刘贞喜、企业法人马庭新对此鉴定意见均无异议。

二、事故原因分析

（一）直接原因

2019年12月3日10时50分左右，淮北市庭新建材有限公司破碎车间铲车司机李祖军在给成品车间铲车司机刘贞喜驾驶的铲车帮忙加油、泵油结束后，李祖军未观察铲车周围环境情况，也未与刘贞喜及时沟通情况下，走到刘贞喜驾驶的铲车后侧，被刘贞喜开动铲车误碾压，刘贞喜在开车时未观察李祖军站立位置，也未与李祖军及时沟通情况下，就开动铲车致使李祖军被碾压致伤导致死亡。

（二）间接原因

1.淮北市庭新建材有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，企业法人、企业负责人安全生产意识淡薄，安全生产责任制不健全，未制定安全技术操作规程和安全措施，安全管理混乱，履行现场安全管理职责不到位，对于存在的安全风险、安全隐患未能及时排查、及时整改，未按规定及时对从业人员全面开展安全培训教育，聘用已达71岁高龄的工人刘贞喜从事铲车危险作业，对事故发生负有主要责任。铲车司机刘贞喜和死者李祖军安全生产意识淡薄，应急反应能力不强。

2.宋疃镇马桥村。村书记、主任和分管安全的副书记对应该履行的安全生产职责不清，安全生产意识淡薄，未及时发现辖区内企业存在的安全生产违法违规行为，对存在的安全生产违法违规行为未按照《安全生产法》第七十二条规定及时向镇政府及有关部门报告，未认真履行安全生产监管网格化巡查、报告职责，对事故发生负有日常管理责任。

3.烈山区宋疃镇经发办。宋疃镇经发办对辖区内淮北市庭新建材有限公司未严格履行行业监管职责，对事故发生负有“行业管理”责任。

三、事故性质

事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失46万元。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.淮北市庭新建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产意识淡薄，现场安全管理不到位，安全生产责任制度不健全，未落实从业人员岗位安全操作规程和安全技术措施，未建立健全安全隐患排查治理制度，对于存在的安全隐患未能及时发现、及时整改，未按规定对从业人员开展安全培训教育，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十三条之规定，应承担该起事故的主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条之规定建议由烈山区安全生产监督管理部门对淮北市庭新建材有限公司处予20万元罚款。

（二）对事故单位责任人的责任认定及处理建议

1.淮北市庭新建材有限公司破碎车间铲车司机李祖军安全生产意识淡薄，违章冒险作业，其行为违反了《安全生产法》第五十二条、第五十四条、第五十五条之规定，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2. 淮北市庭新建材有限公司成品车间铲车司机刘贞喜安全生产意识淡薄，违反操作规程，违章冒险作业，其行为违反了《安全生产法》第五十二条、第五十四条、第五十五条之规定，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，建议由烈山区安全生产监督管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，对其处予2000元罚款，建议淮北市庭新建材有限公司对其进行开除。

3.李秀芹，当班带班班长，事发当天带领成品车间工人作业，对作业现场安全措施落实不够严密细致，没有及时发现和制止职工的违规行为，其行为违反了《安全生产法》第四十三条之规定，对事故的发生负有管理责任，建议由烈山区安全生产监督管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，对其处予1000元罚款。

4.马明堂，成品车间主任（兼机修工），事发当天带领成品车间工人作业，对作业现场安全措施落实不够严密细致，没有及时发现和制止职工的违规行为，其行为违反了《安全生产法》第四十三条和《安徽省生产安全条例》第四十八条之规定，对事故的发生负有管理责任，建议由烈山区安全生产监督管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，对其处予1000元罚款，建议淮北市庭新建材有限公司撤销其车间主任职务。

5.王彬，生产经理，没有做好企业安全生产管理工作，导致企业安全管理工作不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条和《安徽省生产安全条例》第十四条、第二十条、第二十三条之规定，对事故的发生负有监督管理责任。建议由烈山区安全生产监督管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条和《安徽省生产安全条例》第四十八条之规定，对其处予5000元罚款。建议淮北市庭新建材有限公司撤销其生产主管职务。

6.淮北市庭新建材有限公司主要负责人马津津，作为企业安全生产的主要责任人，没有做好本单位的安全生产管理工作，现场安全管理工作不到位，导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，由烈山区安全生产监督管理部门对淮北市庭新建材有限公司主要负责人马津津处上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）对事故有关责任单位责任人的责任认定及处理建议

1.对事故有关责任单位责任人的责任认定及处理建议

张杰，中共党员，烈山区宋疃镇马桥村副书记，分管安全工作。对辖区内生产经营单位安全巡查、检查不到位，未按照《安全生产法》第七十二条规定及时发现企业违法违规行为并向镇政府及有关部门报告，未认真履行安全生产监管网格化巡查、报告职责，对事故发生负有属地管理责任。建议由宋疃镇人民政府对其进行约谈。

马庭新，中共党员，烈山区宋疃镇马桥村党支部书记、村委会主任，对辖区内生产经营单位组织开展安全巡查、检查不到位，未认真履行安全生产监管巡查报告职责，未按照《安全生产法》第七十二条规定及时发现企业违法违规行为并向镇政府及有关部门报告，对事故发生负有属地管理责任。建议由宋疃镇人民政府对其进行约谈。

李云峰，烈山区宋疃镇经发办负责人。对淮北市庭新建材有限公司未严格履行行业监管职责，对企业生产活动监管不力，对事故发生负有一定的管理责任。建议由宋疃镇人民政府对其进行约谈。

2.建议给予相关行政问责的单位

责成宋疃镇马桥村向宋疃镇人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业安全生产主体责任

淮北市庭新建材有限公司负责人及其工作人员要切实提高安全生产意识，认真落实安全生产主体责任，全面学习、贯彻、执行企业安全管理方面的安全生产法律、法规、规章，健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和安全技术措施，全面加强现场安全管理，建立健全安全风险、隐患排查治理制度，对于存在的安全风险、隐患要及时发现、及时消除，按规定对主要负责人、安全管理人员、从业人员开展安全培训教育，依法依规履行安全生产主体责任，不具备安全生产条件时，不得从事任何生产经营活动。经全面整改具备安全生产条件后，报宋疃镇政府和相关部门验收合格后，方可恢复生产。

（二）加大安全生产风险、隐患排查治理力度

宋疃镇政府要深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，全面落实属地监管责任和党委政府领导责任，深入推动落实安全监管网格化建设和企业“五落实五到位”规定，扎实开展生产安全事故防范行动，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。针对该起事故暴露出的问题，要在全镇深入组织开展安全生产风险、隐患专项排查治理，切实落实 镇和村（居）安全生产属地管理责任，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（三）进一步加强安全生产基层基础工作

全区各镇（办、经开区）、村（居）和各行业管理部门、各生产经营单位要健全完善安全生产管理机构，按照“分级管理、属地负责”的原则，全面落实安全生产责任，努力消除安全生产盲区和死角，着力提升行业安全管理队伍整体业务素质和监管能力。各级、各部门要建立健全安全生产基础台账工作，切实加强安全生产源头管理，不断强化安全生产教育培训，有效提升本质安全水平，努力营造全区上下人人讲安全、人人重视安全、人人参与安全的良好氛围。