烈山区宋疃镇2021年四季度特别重大事故以下等级生产安全事故调查情况

淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司“2021.11.13”机械伤害一般事故调查报告

2021年11月13日3时20分左右，淮北市烈山区宋疃镇辖区，淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，烈山区人民政府批准成立了淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司“2021.11.13”机械伤害事故调查组，（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区科技经济信息化局、市公安局烈山分局、区总工会、宋疃镇政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了责任处理和防范措施等建议，形成了事故调查报告。

一、淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司基本情况

淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司成立于2007年08月02日，营业执照统一社会信用代码：913406006642387830，公司类型为有限责任公司，企业法定代表人：谢新生。经营范围：生产、销售粉煤灰砖。

二、事故发生经过、救援、人员伤亡损失及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

2021年11月12日晚，淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司夜班谢新生、赵德存值班，值班人员安排李小艳负责料斗和第一、第二皮带机供料，杜文敬负责第三、第四皮带机供料，杜磊负责向砖机供料，赵德存负责开铲车，破碎机供料和料斗供料。大约13日3时20分，杜文敬发现皮带机没有料，起身去李小艳负责的皮带机查看，走到第一皮带机李小艳休息的地点，没有发现李小艳，这时杜磊也发现皮带机不供料，停掉皮带机，也来到李小艳休息处，走到第一皮带机上方人行桥，向下查看，看到李小艳头东脚西倒在第一皮带机尾部，两人赶紧下到第一皮带机尾部，发现李小艳右胳膊被卷入第一皮带机尾滚筒和皮带之间，两人赶忙向外拽李小艳，施救，结果没有拽动，喊机修工谢敬文一起也未能拽动。谢敬文赶忙找到剪刀，割断皮带才把李小艳拽出来，此时李小艳还有微弱呼吸。大约3时27分左右，赵德存开面包车到达现场，谢新生、杜磊、谢文敬把李小艳抬上车，立刻送往淮北矿工总医院，约3时53分到达淮北矿工总医院，淮北矿工总医院查体，李小艳头颈部右上肢多处伤，呼吸心跳停止，经抢救无效确认李小艳死亡。

2.事故救援和处置情况

区应急管理局和宋疃镇政府接到事故信息，第一时间派人赶赴事故现场，指挥事故救援、查看现场和善后处置等有关事项安排。

11月17日，淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司与死者家属签订了赔偿协议；11月19日，死者尸体火化后，进行安葬，家属情绪平稳。

（二）人员伤亡经济损失，死亡者李小艳个人信息及健康情况

此起事故共造成一人死亡，核定事故造成直接经济损失120万元。

死者基本信息：李小艳，女，49岁，安徽省淮北市烈山区宋疃镇马场社区会楼村村民，身份证号：3406041972XXXXXXXX，生前在淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司工作，未缴纳社会相关保险。

（三）事故善后处理情况

11月17日，淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，一次性支付120万元，该起事故的善后已妥善处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

李小艳被卷入第一皮带机没有人看到，企业有监控设备，但是监控已经损坏，无法查看，只有杜磊、杜文敬发现皮带机没有料，才来到第一皮带机查看，发现李小艳头东脚西被卷入第一皮带机尾部。

调查组人员进行了实地勘察、调查取证、询问证人，调查组认定死者李小艳工作疏忽，被皮带机卷入机尾是造成死亡的直接原因。

（二）事故性质认定

事故调查组经分析、讨论，认定本起事故为生产安全责任事故。

四、建议及处理意见

（一）对事故单位责任人的责任认定及处理建议

1、李小艳是本起事故的主要责任人，同时又是受害者。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

2、谢新生，淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司负责人，安全生产第一责任人，未正确履行安全生产管理职责，未落实安全生产管理责任，现场监督管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，应对该起事故负领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司，对职工的安全生产教育不够，安全责任、安全操作规程、劳动纪律落实不到位，对职工违规作业行为监督检查不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八、四十四条之规定，对事故发生负重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议给予罚款四十万元。

（三）对事故有关责任单位的责任认定及处理建议

1、宋疃镇马场社区对辖区内生产经营单位安全巡查、检查不到位，未按照《安全生产法》第七十五条规定及时发现企业违法违规行为并向镇政府及有关部门报告，未认真履行安全生产监管网格化巡查、报告职责，对事故发生负有属地管理责任。建议由宋疃镇人民政府对马场社区进行约谈，责成宋疃镇马场社区向宋疃镇人民政府作出深刻书面检查。

2、宋疃镇对淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司未严格履行属地管理责任，对企业生产活动监管不力，对事故发生负有一定的管理责任。建议由烈山区人民政府对宋疃镇政府进行约谈，责成宋疃镇政府向烈山区人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业安全生产主体责任

淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司负责人及其工作人员要切实提高安全生产意识，认真落实安全生产主体责任，全面学习、贯彻、执行企业安全管理方面的安全生产法律、法规、规章，健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和安全技术措施，全面加强现场安全管理，建立健全安全风险、隐患排查治理制度，对于存在的安全风险、隐患要及时发现、及时消除，按规定对主要负责人、安全管理人员、从业人员开展安全培训教育，依法依规履行安全生产主体责任，不具备安全生产条件时，不得从事任何生产经营活动。经全面整改具备安全生产条件后，报宋疃镇政府和相关部门验收合格后，方可恢复生产。

（二）加大安全生产风险、隐患排查治理力度

宋疃镇政府要深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，全面落实属地监管责任和党委政府领导责任，深入推动落实安全监管网格化建设和企业“五落实五到位”规定，扎实开展生产安全事故防范行动，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。针对该起事故暴露出的问题，要在全镇深入组织开展安全生产风险、隐患专项排查治理，切实落实镇和村（居）安全生产属地管理责任，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（三）进一步加强安全生产基层的基础工作

全区各镇（办、经开区）、村（居）和各行业管理部门、各生产经营单位要健全完善安全生产管理机构，按照“分级管理、属地负责”的原则，全面落实安全生产责任，努力消除安全生产盲区和死角，着力提升行业安全管理队伍整体业务素质和监管能力。各级、各部门要建立健全安全生产基础台账工作，切实加强安全生产源头管理，不断强化安全生产教育培训，有效提升本质安全水平，努力营造全区上下人人讲安全、人人重视安全、人人参与安全的良好氛围。

淮北市新生粉煤灰制砖有限责任公司

“2021.11.13”机械伤害事故调查组

2022年1月4日