烈山区城乡医疗救助实施办法

为进一步完善医疗救助制度，切实保障困难群众的基本医疗权益，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第６４９号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔２０１５〕３０号）、《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度 全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔２０１５〕65号）以及省民政厅、财政厅、卫生厅、人力资源和社会保障厅《关于印发＜安徽省城乡医疗救助实施办法＞的通知》（民社救字〔2015〕11 号）、《关于印发<淮北市城乡医疗救助实施办法>的通知》（淮民社救字〔2015〕11号)精神，结合本区实际，制定本实施办法。

一、救助范围

（一）救助对象范围

1、重点救助对象

（1）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（2）特困供养人员。

2、一般救助对象

（1）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（2）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准的患者本人）。

（二）纳入医疗救助费用范围

１、参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分。

２、住院政策范围内自付医疗费用。指符合条件的救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用。

二、救助的方式和标准

（一）资助参合参保

资助重点救助对象和低收入医疗救助对象参加当地农村合作医疗或城镇居民医疗保险。其中，对特困供养人员，代其缴纳个人应负担的全部参合（保）资金；对其他救助对象，可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合（保）资金。

（二）门诊救助

对特困供养人员可给予小额门诊医疗救助。视医疗救助资金情况可按每年不超过500元标准发放。

（三）基本医疗住院救助

1、特困供养人员政策范围内的自付医疗费用在3000元以下的全额救助，3000元以上部分按70%的比例给予救助，年救助封顶线8000元。

2、低保对象政策范围的自付医疗费用按70%的比例给予救助，年救助封顶线8000元。

（四）重大疾病医疗救助

救助对象患大病或重症慢性病，给予重大疾病医疗救助。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病。

1、重点救助对象

（1）特困供养人员政策范围内的自付医疗费用按80%的比例给予救助，年救助封顶线10000元。

（2）低保对象政策范围内的自付医疗费用按75%的比例给予救助，年救助封顶线10000元。

2、一般救助对象

政策范围内自付医疗费用2万元以上部分按30%比例救助，年救助封顶线6000元。

三、救助办理

（一） “一站式”即时结算办理

重点救助对象凭相关证件到开展即时结算的定点医疗机构就医，实行医疗救助 “一站式 ”即时结算办理。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付，定点医院与救助对象所在地县区民政部门定期按规定结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助资金不予结算。

对符合救助条件的农村0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按有关政策规定的标准执行。

（二）医后救助办理

一般救助对象及在非医疗救助定点医院住院的重点救助对象，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日）起90日内，持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）民政部门提出医疗救助申请。并提供以下材料：1、申请书；2、户口簿、身份证、重点救助对象凭证及复印件；3、当年度的住院病历（复印件）、正式医疗费收据、新农合或医保结算单等有效材料。

镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，完成入户调查、审核并报区民政部门；区民政部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。区财政部门接到区民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（三）特殊情形办理

１、重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

２、救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理。

３、患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理。

４、救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

５、在规定的救助时限内，上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助办理。

６、未参加基本医疗保险的，政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的30％计算。

（四）规范医疗救助台帐

建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

四、救助资金的筹集与管理

医疗救助工作坚持属地管理原则，实行区人民政府负责制。

医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。

（一）区级财政每年都要安排城乡医疗救助资金，并列入当年财政预算。实施过程中的缺口部分，由区级财政及时予以弥补。

（二）区财政对城乡医疗救助资金实行分账核算，专款专用。

（三）坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。当年结余资金不得超过年救助资金总量10%。

（四）区财政要按照不低于本级配套资金的2%安排办公经费。

五、组织实施

（一）城乡医疗救助工作，在各级人民政府领导下，由民政部门主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

（二）民政部门应加强医疗救助与各种保险制度的衔接，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）财政部门负责会同民政部门研究制定城乡医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。

（四）卫生计生、人力资源和社会保障部门负责做好医疗救助资助救助对象参合（保）的相关工作，协助、配合民政部门完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。卫生计生部门要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（五）民政、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

六、有关要求

（一）区民政部门、镇（街道办事处）应建立医疗救助基础档案。

（二）区民政部门应建立健全医疗救助工作的民主监督机制，按季度将救助对象姓名、救助标准、救助金额等，通过当地媒体和村（居）务公开栏及其他形式向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、救助对象公开。

(三)区民政部门应安排专人，负责“一站式”即时结算系统内重点救助对象的录入和调整工作。每月10日前，要将变动后的救助对象名单在系统内更新调整到位，并留存有纸质盖章和领导签字的需调整的低保、五保人员名单。重点救助对象手工审批信息，要自批准之日起3个工作日内录入“一站式”系统。

（四）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果者，予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（五）对套取医疗救助资金的单位，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格；对骗取医疗救助资金的个人，民政部门必须如数追回所骗资金，并取消其享受医疗救助的资格。

（六）定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定，有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的，发生的医疗救助金民政部门不予结算，民政部门应终止与其签订的定点医院协议。

（七）本实施办法自2016年1月1日起实施。