淮北新宇工贸有限责任公司“2021.12.7”高处坠落一般事故调查报告

2021年12月7日，淮北新宇工贸有限责任公司发生一起事故，造成一人死亡。

事故发生后，淮北市安全生产委员会、淮北市应急管理局高度重视，淮北市安全生产委员会办公室专门下发了《关于挂牌督办烈山区淮北新宇工贸有限责任公司“2021.12.7”高处坠落一般事故的通知》，要求烈山区人民政府依照有关法律法规规定，抓紧组织事故调查，并尽快形成事故调查报告（初稿），报市安全生产委员会办公室审核同意后，由烈山区人民政府负责批复结案。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，烈山区人民政府批准成立了淮北新宇工贸有限责任公司“2021.12.7”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区科技经济信息化局、市公安局烈山分局、区总工会、临海童办事处派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员等，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了责任处理和防范措施等建议，形成了事故调查报告。

一、事故发生单位安徽申明建筑工程有限公司基本情况

安徽申明建筑工程有限公司（以下简称申明公司）成立于2017年4月24日，注册资金壹千万元，企业负责人马祥新，统一社会信用代码：91340621MA2NJMPH3D(2-2)，公司类型为有限责任公司，地址：濉溪县恒大名都19栋1804号。经营范围：建筑装饰工程、建筑安装工程、市政工程、园林绿化工程、公路工程；工程建设项目招标代理；工程造价咨询；建筑工程劳务分包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2018年8月16日取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级，有效期至2023年8月16日。2019年2月14日取得安全生产许可证，许可范围为建筑施工。申明公司实际人员只有马祥新一人，且未提供安全生产相关资料。

此次事故现场的施工人员黄育民、蔡善毛、蔡善凤、郑兆胜均为马祥新电话通知找来的临时用工人员，均无特种作业操作证。事故调查询问黄育民，其表述不知道有当天所干工程的施工方案和施工安全措施。

二、事故相关单位基本情况

（一）淮北新宇工贸有限责任公司基本情况

淮北新宇工贸有限责任公司（以下简称新宇公司）成立于2001年5月25日，隶属于安徽淮海实业发展集团有限公司（以下简称淮海公司），统一社会信用代码：9134060015082071F(1-1)，公司类型为有限责任公司（国有控股），企业负责人黄建军。经营范围：普通货运，一类机动车维修(大中型货车维修:危险货物运输车辆维修)，危险货物运输(2类、3类、4类、8类、9类)，道路货物专项运输，经销煤炭、焦炭、矸石、针坊织品、脏杂煤泥、日杂、化工产品(不含危险品)、磁铁矿粉、竹芭、搪柴、苗圃、树木、花卉、编织品、测灰仪；机电设备制造、维修；无纺过滤布制品、单丝滤布、金属滤网生产与销售；建筑安装工程施工、维修；防腐保温工程、装饰工程、土石方工程施工:机械设备租赁、维修;水泥预制构件制造、金属构件制作安装；煤矸石烧结砖；装卸服务；保洁服务;煤炭加工、洗选机械设备安装(不含特种设备)，劳务发包，自营和代理各类商品和技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)，船舶代理，水路货物运输代理，销售预包装食品兼散装食品，选煤生产的技术咨询，城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务，餐饮服务;经销钢材，仓储服务(不含危险品);电器设备维修(不含特种设备)。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

据新宇公司提供资料，新宇公司经营分公司坐落于淮北矿业集团临涣选煤厂宗地图的范围内，濉溪县人民政府颁发土地使用证明，登记机关为濉溪县国土资源局。税务征收机关为国家税务总局濉溪县税务局韩村税务分局。新宇公司应急预案已备案，审查备案单位为淮北市应急管理局新型煤化工合成材料基地分局。

（二）淮北运兴工贸有限责任公司基本情况

淮北运兴工贸有限责任公司（以下简称运兴公司）成立于2001年6月1日，隶属于淮海公司，注册资金壹千万元，统一社会信用代码：913406007299991975，公司类型为有限责任公司，企业负责人任勇。经营范围：煤炭批发经营，加工钢材、自用铁路橡胶垫、橡塑制品、预制构件:制造锚杆和铸造煤矿支护用品、工矿配件；生产销售化工产品(不含危险品) ;机械电子设备及配件制造、维修;建筑安装;房屋维修；市场物业管理；房屋租赁;承接室内外装璜工程；代办铁路货物运输服务;铁路维修;门窗制作:缝纫；经销铁路线路配件，销售铁路通讯及信号设施、机车及车辆配件，零售五金、日用百货、石子，饮料[瓶(桶)裴饮用水类(饮用纯净水) ](限分支机构经营)。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2017年5月11日取得建筑业企业资质证书，有效期至2022年5月11日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级。2020年9月11日取得安全生产许可证，许可范围为建筑施工。运兴公司应急预案已备案，审查备案单位为淮北市应急管理局。

三、工程有关情况

（一）工程项目概况

新宇公司经营分公司中心仓库（本次事故发生地点）坐落于淮北矿业集团临涣选煤厂宗地图的范围内，濉溪县人民政府颁发土地使用证明，登记机关为濉溪县国土资源局。新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋由于年久失修，漏雨，已经无法使用，新宇公司报请淮海公司，计划进行维修，主要是将屋面瓦更换为夹芯板材。

（二）工程承包合同签订情况

1.2021年10月22日，新宇公司与运兴公司签订新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋改造工程承包合同和安全、环保施工协议。

2.2021年11月25日，运兴公司将新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋改造工程承包给申明公司，与申明公司签订了新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋改造工程承包合同和安全、环保施工协议。

（二）工程许可证办理情况

运兴公司制定了《新宇经营公司中心仓库南侧房屋改造施工方案》和《经营公司中心仓库南侧房屋改造安全施工措施》（新宇经营公司和经营公司均指新宇公司经营分公司，下同），批准工程开工报告，开工日期为2021年12月7日。

（三)工程前期情况

2021年12月6日，运兴公司组织人员对施工人员黄育民、蔡善毛、蔡善凤、郑兆胜进行了一天的培训。运兴公司安全管理人员王海军（现场施工员、安全员）当天电话告知新宇公司，准备近期进行施工。

四、事故发生经过、救援、人员伤亡损失及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2021年12月7日上午9时左右，王海军和马祥新一起带领施工人员黄育民、蔡善毛、蔡善凤、郑兆胜进入新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋改造工程施工现场，王海军组织召开了班前会，随后运输车辆运来一车屋面夹芯板，蔡善毛、蔡善凤、郑兆胜三人卸屋面夹芯板，王海军、马祥新离开该施工现场，黄育民去车里休息，约9时55分，蔡善毛、蔡善凤、郑兆胜三人卸完屋面夹芯板，随后三人坐下休息。约10时2分，三人起身开始去东侧屋面进行作业，蔡善毛没有使用铝合金梯子而是借助池子和围墙，爬上屋面，一直到达屋脊（高约4米），开始拆除屋面的瓦，约10时6分，蔡善毛从屋面坠落。蔡善凤和郑兆胜发现蔡善毛从屋面坠落后立即用手提切割机把仓库门锁锯断，进入房屋后发现蔡善毛头朝东南侧面躺在地上，头部和地上有血，蔡善凤立即拨打120电话，并到值班室找到仓库保管员求助，仓库保管员到汽修厂门口等待救护车。约10时21分，第四人民医院救护车到达现场，把蔡善毛紧急送往第四人民医院抢救。第四人民医院对蔡善毛进行CT检查，诊断意见：右侧颞枕叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧颞顶部硬膜下血肿，颅内积气，右侧颞骨（中颅窝）、顶骨骨折，左侧颞骨骨折。右侧颞枕顶部皮下血肿，伤势严重。抢救约半小时，第四人民医院建议转入上级医院治疗。约11时30分，到达濉溪县医院抢救，约13时，到达市人民医院，伤者转入重症监护室进行抢救。当晚约18时左右，因抢救无效，市人民医院宣布蔡善毛死亡。

2021年12月7日22时30分烈山区应急管理局接到市公安局烈山分局电话，新宇公司发生一起生产安全事故，烈山区应急管理局立即派员到事故现场，并向市应急管理局和区政府汇报。申明公司（马祥新）未按照规定及时向属地政府和行业主管部门报告事故发生情况。

（二）人员伤亡和经济损失情况

此起事故共造成一人死亡，核定造成直接经济损失120万元。

死者基本信息：蔡善毛，男，50岁，安徽省淮北市烈山区杨庄矿四村人，身份证号：3406041971XXXXXXXX，淮北矿业集团杨庄煤矿内退职工，生前系申明公司临时工，申明公司未与其签定劳动合同。

（三）事故善后处理情况

2021年12月10日，申明公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿金120万元（2021年12月11日前支付伍拾万元，2021年12月28日前支付伍拾万元，2022年5月20日前支付贰拾万元，担保人为淮北运兴工贸有限责任公司孙益坤），现死者已火化安葬。

三.事故原因和性质

（一）直接原因

蔡善毛在屋面施工，未采取安全措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》、《新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋改造施工方案》和《新宇公司经营分公司中心仓库南侧房屋改造安全施工措施》，属违章作业。仓库屋面瓦承受不住蔡善毛身体重量坍塌，致使其从约4米高的屋面坠落，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.申明公司在组织作业时，现场安全设施不足（无脚手架、防护栏、防护网、安全绳等），没有为施工人员配备合格的安全帽，施工人员无特种作业操作证。

2.申明公司未落实安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，未组织学习、落实施工方案和施工安全措施，未组织开展安全隐患排查治理，安全教育培训不到位，对于存在的安全隐患未能及时发现、及时整改。

3.申明公司及其作业人员“三违”行为明显，现场安全管理不到位。施工人员在上屋面施工期间，申明公司现场负责人不在施工现场，未尽现场管理职责。

4.马祥新、王海军离开施工现场，未安排专门的安全员进行现场监督管理。

（三）事故性质

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》的相关规定，经事故调查组分析和讨论，认定此次事故为一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）对事故有关人员的责任认定和处理建议

蔡善毛，安全意识淡薄，对施工作业危险性认识不足，在屋面高处作业的情况下，违章冒险作业，坠落受伤死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

马祥新，申明公司法定代表人，作为安全生产第一责任人，未成立安全生产管理机构，未正确履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产责任制、规章制度和操作规程，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理机制，未及时消除生产安全事故隐患，现场监督管理不到位，未按照规定及时向属地政府和行业主管部门报告事故发生情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，应对该起事故负领导责任，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项之规定，对其处上一年年收入百分之八十的罚款。

王海军，作为施工员和安全员，作业安全意识淡薄，在不具备安全的条件下，违规指挥开工，施工期间擅自离开岗位，应对该起事故负重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项、第四十六条第一款之规定，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处暂停其与安全生产有关的资格六个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款。

朱龙，作为运兴公司安全部部长，对安徽申明建筑工程有限公司资质审查不严格，在未具备开工条件情况下，批准开工，未认真落实签订的承包合同和安全环保协议，对职工培训教育落实不到位，对现场监督检查不力，安全监督责任不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处暂停其与安全生产有关的资格六个月，并处上一年年收入百分之三十的罚款。

耿英奎，作为新宇公司安全部部长，对公司安全生产区域监督检查不到位，安全监督责任不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处暂停其与安全生产有关的资格六个月，并处上一年年收入百分之三十的罚款。

任勇，运兴公司总经理，作为公司的安全生产第一责任人，没有做好本公司的安全生产管理工作，导致新宇公司中心仓库南侧房屋改造工程安全管理工作不到位，且迟报生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第八十三条第二款之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定对其处上一年年收入百分之八十的罚款。

黄建军，新宇公司总经理，作为公司的安全生产第一责任人，没有做好本公司的安全生产管理工作，导致新宇公司中心仓库南侧房屋改造工程安全管理工作不到位，对事故的发生负有一定领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第六项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议给予一万元的罚款。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

申明公司在此次事故中未有效落实安全生产主体责任，未设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，未制定安全生产责任制、规章制度和操作规程，安全意识淡薄;安全生产管理工作不到位，未对现场进行有效安全监督管理和过程监控，未开展安全隐患排查，事故现场未安排安全管理专职人员对施工作业进行监管，未采取相应安全措施;未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划，劳动用工不规范，未建立高处作业安全生产岗位责任制，未能及时发现、及时整改存在的生产安全事故隐患，应承担该起事故的主要责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第三十条第一款、第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条、第四十六条、第四十九条第二款之规定，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对其处四十万元的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑、建材等企业安全生产管理，认真落实企业安全生产主体责任，提出如下措施建议:

申明公司要全面加强对本公司范围内的所有工程、作业场所和作业人员的安全监督管理，要建立企业安全生产机构，配备安全生产管理人员，要建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，加大安全生产投入，保证安全生产投入的有效实施，要进一步明确安全生产管理职责，强化企业全员安全生产责任制、岗位责任制和全员安全教育培训工作，完善作业场所安全操作规程和安全技术措施，组织制定并实施本单位生产安全事故应急预案。深刻吸取此次事故教训，全面开展安全风险查找、研判、预警、防范、处置、责任等工作，落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制，组织全面开展安全隐患的排查治理，消除各类安全隐患，建立隐患排查治理台账，杜绝生产安全事故再次发生。

运兴公司、新宇公司要进一步加强安全监督管理，进一步落实安全生产责任制，按规定制定本单位生产安全事故应急预案，要全面加强对本公司范围内的所有工程、作业场所和作业人员的安全监督管理，要进一步明确安全生产管理职责，强化企业全员安全生产责任制、岗位责任制和全员安全教育培训工作，完善和落实作业场所安全操作规程和安全技术措施。深刻吸取此次事故教训，全面开展安全风险查找、研判、预警、防范、处置、责任等工作，落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制，组织全面开展安全隐患的排查治理，消除各类安全隐患，建立隐患排查治理台账，杜绝生产安全事故再次发生。

烈山区淮北新宇工贸有限责任公司“2021.12.7”

高处坠落一般事故调查组

2022年1月13日