安徽亚太洗涤用品有限公司“2024.11.12"一般机械伤害事故调查报告

2024年11月12日16时40分，安徽省淮北市烈山经开区雷山工业园安徽亚太洗涤用品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失135万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第279号），烈山区人民政府批准成立由区应急管理局为组长单位，区监察委员会、市公安局烈山分局、区总工会为成员单位的安徽亚太洗涤用品有限公司“11.12” 机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请两名市级专家参加事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、查看监控、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。形成了《淮北烈山安徽亚太洗涤用品有限公司“11.12”一般机械伤害事故调查报告》。

调查认定，该事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、中空成型机缺少有效的安全防护设施、职工违规作业而导致1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）涉事企业情况

安徽亚太洗涤用品有限公司是一家从事食品洗涤剂生产,化妆品生产,进出口代理等业务的公司，成立于2015年07月07日，公司坐落在淮北市烈山经济开发区雷山工业园纬二路，法定代表人解X，注册资本为叁仟万人民币，从业人员150人,统一社会信用代码：9134060033XXXX4459。企业的经营范围--许可项目：食品用洗涤剂生产；化妆品生产；进出口代理；消毒剂生产（不含危险化学品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：专用化学产品制造（不含危险化学品）；食品用洗涤剂销售；日用化学产品制造；日用化学产品销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；塑料制品制造；塑料制品销售；化妆品零售；消毒剂销售（不含危险化学品）；个人卫生用品销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。全国工业产品生产许可证由安徽省市场监督管理局颁发，产品名称：食品用洗涤剂，证书编号：皖XK16-114-00041，发证日期：2022年03月15日，有效期至2027年09月25日。

该公司法人代表解X负责公司全面工作，成立了安徽亚太洗涤用品有限公司安全生产领导小组，安全生产由企业管理部部长代广渊负责，配备了3名安全生产管理人员，其中安全员周生振兼塑料车间主任、安全员毛雪晴兼办公室行政人员、安全员刘军兼液洗车间主任（考试合格持证上岗）；生产车间工作由生产技术部部长陈夫宜负责，管理塑料车间、液洗车间、香皂车间。

（二）事故现场情况

事故发生在该公司塑料车间型号为JWZ-MN-05D的中空成型机安全门内的模具处。该中空成型机长4.8米，宽3.2米，高3.5米；安全门为双开门，门高1.6米，宽0.6米，安全门内有高0.4米高的金属横梁。

图1  事故设备示意图如下

（三）淮北市当日天气情况

11月12日，晴；气温11到21℃，东南风 1级，相对湿度76%。

（四）监管情况

安徽亚太洗涤用品有限公司位于烈山经济开发区雷山工业园，烈山经开区管委会负责对安徽亚太洗涤用品有限公司安全生产工作监管，2024年以来，多次部署了对该企业开展安全大检查和落实安全生产治本攻坚三年行动，其中组织第三方专家一月份和八月份各检查一次，安全监管人员安全巡查提醒一次，复工复查检查一次，共检查安全隐患25条，全园区警示教育培训3次。

（五）事故发生经过及事故应急救援情况

2024年11月12日，塑料车间正常生产，车间主任周X振，当班班长刘X，刘X与操作工王海凤在同一台中空成型机（注塑机）进行操作。约16时35分22秒，刘X离开操作台位置，来到设备东侧，并与王X凤说了一会话，16时37分15秒后径直打开设备的门，进入正在运转的设备里。16时37分33秒，王X凤准备把包装好的塑料成品码放到设备门口时，转头看到刘X趴在成型机旁，并看到有血迹，立即喊附近正在操作的同事，说出事了，附近正在操作的工作人员和车间主任周X振立即过来，周X振按停止按钮，停掉成型机，拨打120急救电话，16时42分向解X总经理汇报，16时44分向代X渊部长汇报，解X总经理立即向烈山经开区应急环保部部长周XX汇报。16时50分许,120来到事故现场，经医生检查，刘X已经失去生命体征，随即医生宣布刘X死亡。

烈山经开区向区应急局局长陈海峰和区应急指挥中心汇报，区应急局局长陈海峰立即向区委常委、常务副区长方旭东汇报。接到事故信息后，区委常委、常务副区长方旭东立即带领区应急、公安、经开区等相关负责人赶赴现场，启动烈山区生产安全事故应急预案，成立事故区级应急指挥部，指挥救援和处置，事故处置有条不紊，从业人员情绪稳定，未造成社会较大影响。事故发生后，安徽亚太洗涤用品有限公司按照区事故指挥部要求立即成立了事故处理领导小组，分组处理善后、配合事故调查、现场整改、后勤保障等工作。安徽亚太洗涤用品有限公司于2024年11月13日与死者家属达成赔偿协议，事故善后已处理完成。

（六）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者刘X，女，汉族，1969年12月8日生，户籍地：安徽省淮北市烈山区宋疃镇，系安徽亚太洗涤用品有限公司塑料车间班长，中空成型机操作工。

（七）事故直接经济损失

此次事故共造成直接经济损失135万元。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

1、当班班长、操作工刘X，安全意识淡薄，设备运行期间，违章打开安全门跨入，头部伸入运行的设备内部，违反企业《注塑机安全操作规程》第四条第十款，其头部被运行的模具挤压，导致死亡。

（二）间接原因

1、安徽亚太洗涤用品有限公司未认真履行安全生产主体责任，规章制度和安全操作规程执行不力；全员安全生产责任制和职工“三级”安全教育培训不到位。

2、安徽亚太洗涤用品有限公司作业现场管理缺失，未能及时发现和制止职工违规作业行为。

3、安徽亚太洗涤用品有限公司隐患排查治理不到位，塑料车间中空成型机缺少有效的安全防护设施。

三、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

安徽亚太洗涤用品有限公司未能认真履行法定安全生产主体责任，现场安全管理缺失，执行规章制度和操作规程不到位；职工“三级”安全教育培训不到位；隐患排查治理不认真不细致不严实，导致事故发生，应承担该起事故的主要责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款和第二款、第四十四条第一款[1]之规定，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[2]和《生产安全事故罚款处罚规定》中华人民共和国应急管理部令第14号第十四条第二项[3]之规定，对其处五十万元的罚款。 

（二）对事故责任人的责任认定和处理建议

1.刘X，女，安徽亚太洗涤用品有限公司注塑车间班长，安全意识淡薄，违章打开安全门，头部进入运行的设备内部，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.解X，男，2020年10月任安徽亚太洗涤用品有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未认真履行法定安全生产职责，规章制度和操作规程落实不到位，职工“三级”安全教育培训不到位；督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位，对事故的发生应负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项[4]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]规定，建议烈山区应急管理局给予其暂停其与安全生产有关的资格一个月，并处2023年年收入百分之四十的罚款。

3.代X渊，男，2021年11月任安徽亚太洗涤用品有限公司企业管理部部长，负责公司日常安全管理工作。未认真履行法定安全生产管理职责，对职工安全教育培训不到位；督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位；未能及时发现和制止职工违规作业行为，对事故的发生应负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项[6]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[7]，建议由烈山区应急管理局给予其建议暂停其与安全生产有关的资格一个月，并处2023年年收入百分之二十的罚款。

4.陈X宜，男，2020年任安徽亚太洗涤用品有限公司生产技术部部长，负责公司日常生产管理工作，作为生产管理人员未认真履行法定安全生产管理“三管三必须”职责，对职工安全教育培训不到位；督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位；未能及时发现和制止职工违规作业行为，对事故的发生应负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项[8]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]，建议由烈山区应急管理局给予其处2023年年收入百分之二十的罚款。

5.周X振，男，2024年5月安徽亚太洗涤用品有限公司塑料车间主任，公司安全员，负责塑料车间日常安全生产管理。未认真履行法定安全生产管理职责，对职工安全教育培训不到位；督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位；未能及时发现和制止职工违规作业行为，对事故的发生应负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项[10]的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]，建议由烈山区应急管理局给予其建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处2023年年收入百分之二十的罚款。

（三）对事故有关责任单位及有关责任人处理建议

烈山经开区管委会，未认真落实安全生产属地管理职责，虽多次对安徽亚太洗涤用品有限公司开展安全隐患排查，但安徽亚太洗涤用品有限公司中空成型机存在的安全生产事故隐患，都未能排查到位，安全监管不严不实，对事故发生负有管理责任，鉴于一年来烈山经开区管委会接连发生三起生产安全事故，建议对烈山经开区管委会和有关责任人处理如下：

1. 建议由烈山区人民政府对烈山经开区管委会进行约谈，烈山经开区管委会向烈山区人民政府作深刻检讨，并向区安全生产委员会办公室备案。

2. 杨X博，烈山经开区管委会副主任，民盟盟员，分管安全生产工作。对园区企业安全生产监督指导和管理不到位，对事故的发生负有一定的领导责任，建议移交区监委给予批评教育。

3. 周X军，烈山经开区管委会应急环保部部长，中共党员。对监管的企业安全生产监督不到位，组织的现场安全隐患排查不认真，导致事故企业中空成型机安全隐患长期存在，对事故发生负有一定的管理责任，建议移交区纪委监委给予诫勉。

四、事故防范和整改措施建议

该起生产安全事故，充分暴露了安徽亚太洗涤用品有限公司未认真落实企业生产安全主体责任，未严格执行操作规程，安全培训教育不到位，隐患排查不到位，安全监督管理不到位等问题，必须认真吸取事故教训，举一反三，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。具体防范和整改措施建议如下：

(一) 安徽亚太洗涤用品有限公司及其负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体职责，加强安全管理，加大资金投入，严格落实安全操作规程、安全管理制度和全员安全生产责任制，对安全教育培训、设备设施等方面存在的安全隐患，要加大排查整治力度，并整改到位，要在日常的生产作业中，时时强调安全生产，全面提高干部职工安全生产意识，严防各类事故发生。

（二）安徽亚太洗涤用品有限公司要切实加强安全生产教育培训，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉掌握有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）安徽亚太洗涤用品有限公司要认真开展风险辨识、管控和隐患排查治理工作，排查安全防护的有效性，提高本质安全。结合作业现场实际情况，积极通过技术手段发现、提醒、防范违规违章行为的措施方法，并确保现场安全管控措施得到贯彻落实。

（四）烈山经开区管委会要深刻吸取此次事故教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，全面落实属地管理责任，深入推动落实安全监管和企业安全生产主体责任制，认真梳理安全生产管理的薄弱环节和日常监管工作中存在的各类安全漏洞，抓住安全监管重点，有针对性的开展日常安全监管工作。要认真总结今年以来三起事故暴露出来的问题，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。针对该起事故暴露出的问题，要按照《烈山区安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》（烈安[2024]2号）、《关于开展四季度安全生产督查工作的通知》（烈安办[2024]23号）等文件要求，认真开展多种形式的安全生产大检查大排查等专项行动，加强危险源的识别和管控，加大检查督查力度。要按照烈山区安委会《烈山区生产安全事故分析会制度》（烈安办[2020]8号）文件，组织辖区内与事故企业同类的企业负责人、生产安全技术等部门负责人、相关行业主管机构负责人召开现场分析会，分析事故原因，吸取事故教训，研究制定事故防范措施，确保安全生产形势稳定向好。

[1]《安全生产法》第二十八条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。第四十一条规定：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。第四十四条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素防范措施和事故应急措施。

[2]《安全生产法》第一百一十四条规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照规定处以罚款（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元一下的罚款。……..

[3]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条规定：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照规定处以罚款（二）造成一人死亡，处50万元以上70万元以下罚款……..

[4]《安全生产法》第二十一条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。……..

[5]《安全生产法》第九十五条规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款。……..

[6]《安全生产法》第二十五条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况（五）检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。……..

[7]《安全生产法》第九十六条规定：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罚款……..

[8]《安全生产法》第二十五条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况（五）检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。（七）督促落实本单位安全生产整改措施。……..

[9]《安全生产法》第九十六条规定：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罚款……..

[10]《安全生产法》第二十五条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况（五）检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。……..

[11]《安全生产法》第九十六条规定：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罚款……..