安徽鑫成功瓷业科技有限公司一般事故调查报告

安徽鑫成功瓷业科技有限公司“2022.4.13”

一般事故调查报告

2022年4月13日3时30分左右，淮北市烈山区宋疃镇境内安徽鑫成功瓷业科技有限公司发生一起巡窑工一人死亡事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2022年4月14日，烈山区人民政府批准成立了安徽鑫成功瓷业科技有限公司“2022.4.13”一般事故调查组（以下简称调查组），由烈山区应急管理局局长陈海峰担任组长，烈山区应急管理局副局长张浩和宋疃镇人大主席段汉春担任副组长，烈山区纪委监委、市公安局烈山分局、烈山区总工会、区科技经济信息化局、区市场局、区应急管理局和烈山区宋疃镇政府派人员参加。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、查看视频、询问相关人员等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质。现将调查情况报告如下：

一、事故企业及人员伤亡等基本情况

（一）企业名称及概况

安徽鑫成功瓷业科技有限公司（以下简称鑫成功瓷业），位于烈山区宋疃镇太山村，公司成立于2020年1月16日，统一社会信用代码91340600MAXXXXXXXX（1-1）注册资金伍仟万元人民币，营业执照在有效期内，经营范围：设计、制造和销售陶瓷产品、陶瓷熔块、陶瓷减水剂以及提供技术服务。设有生产部、安环部、财务部、后勤部、基建部等职能部门。

（二）人员死亡地点及情况

事故发生在鑫成功瓷业窑炉车间南侧通道，该作业地点通道较窄，最大宽度约3米，煤气管道减压站和水泵在通道内，占据一部分空间，人员死亡地点在两个煤气减压站之间，水泵西侧。车间西南办公室上方及减压站西各有一监控，可以远距离看到事故地点，由于减压罐遮挡，无法看清事故地点情况，办公室有监控能看到班前会情况。

经勘查，事故现场窗户打开，新鲜风流进入车间，经检测该处无一氧化碳超标，也没有坠落或触电等风险。2022年4月21日，鑫成功瓷业委托陕西良泰安全技术有限公司进行安全现状评价，并经专家组评审，该公司不存在重大生产安全事故隐患，满足安全生产要求。可以排除费玉龙在该地点因一氧化碳中毒、机械伤害、触电等伤害致死的风险。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此起事故费玉龙一人死亡，核定事故造成直接经济损失130万元。

（四）死亡者费玉龙个人信息及健康情况

经核实，死亡人员姓名费玉龙，男，61岁，安徽省淮北市烈山区宋疃镇，身份证号码：3406211961XXXXXXXX，为鑫成功瓷业的巡窑工。

死者费玉龙家属周桂芳和女儿费兰兰被问询中叙述费玉龙曾就诊被确诊高血压，在村卫生所拿药和检查，调查组调取了家庭医生档案，2019年11月26日确诊为高血压，血压160/92，口服硝苯地平缓释片约一年，费寨村卫生室对费玉龙一直在建档管理中。

二、事故发生经过、报告和应急救援情况

（一）事故发生和应急救援经过

2022年4月12日23时10分，死者费玉龙到鑫成功瓷业窑炉车间办公室参加班前例会， 23时24分，其从办公室走出到达工作岗位(鑫成功瓷业窑炉车间传送带西南角); 23时 25分，其到达鑫成功瓷业窑炉车间西南角后把手中袋子放下、脱去外套; 23时26分，其开始使用抹布擦拭传输带; 23 时36分，其从鑫成功瓷业窑炉车间西南角把袋子和外套拿着沿着南侧传输带向东步行;23时37分，其把袋子和外套挂在传输管道旁边后继续向东步行，中间多次弯腰查看、维护传输带、放水后继续向东步行: 23时53分，其到达鑫成功瓷业窑炉车间南墙两个煤气管道减压站中间(费玉龙晕倒地点，处于监控盲区)，23时54分04秒离开; 23时54分26秒，其拿着手电再次回到煤气管道减压站之间; 23 时58分，其从煤气管道减压站出来: 23时58分58秒，其再次回到两个煤气管道减压站。后监控视频未发现费玉龙从煤气管道减压站之间再次出来，期间也未发现其他人员到过事故现场。2022年4月13日3时32分另一侧巡窑工李敏过来，3时34分发现费玉龙头朝西，脸朝北，蜷着侧卧，呼喊没有答应，就慌忙去找班长张斌斌等人，几人过来后，摸摸费玉龙没有了呼吸，嘴边还有一滩水，目视没有伤痕，同时看到窗户开着，张斌斌用手机打120求救，并向生产经理李安乾汇报，几人用小板车赶忙把费玉龙拉到车间门口。李安乾给费玉龙做了一会心肺复苏，约4时6分左右杨庄矿医院急救车到达鑫成功瓷业，经医护人员紧急抢救并送往淮北矿工医院，7时22分，经抢救无效宣布费玉龙死亡。

（二）事故报告

生产经理李安乾向苏春明电话汇报事故情况，苏春明安排李安乾等三人去医院，然后向总经理程鹏汇报，之后向宋疃镇政府和区应急局进行汇报，并安排人员开展善后处置工作。

（三）应急处置及善后处理情况

事故发生后，烈山区应急管理局局长向区政府领导进行汇报，并立刻带领人员到达鑫成功瓷业事故现场，听取汇报并勘察现场，区领导和宋疃镇领导先后到达现场，区、镇领导对事故处置进行了部署，要求各单位立刻展开工作，区政府成立调查组，企业成立善后处理组，宋疃镇和费寨村协助善后处置工作。事故发生后，公安机关提出对死者做尸体解剖鉴定，死者家属明确拒绝。2022年4月13日，鑫成功瓷业与死者亲属达成费玉龙死亡抚恤金补偿协议。2022年4月15日，进行了火化并安葬，死者亲属对善后工作无异议，该起事故的善后处理工作已结束。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

费玉龙死亡医学证明（推断）书，医生诊断死亡原因为猝死。

2022年4月25日，事故调查人员对死者费玉龙家属周桂芳和其女儿费兰兰进行了问询和记录，周桂芳和费兰兰述费玉龙有高血压病，经常在村卫生室拿药和检查。死者家属周桂芳和女儿费兰兰认为费玉龙死亡原因为高血压疾病造成。

调查组人员实地勘察现场没有造成发现费玉龙死亡的触电、高空坠落、一氧化碳中毒等的风险和原因，调查取证、查阅资料、询问证人，调查组认定死者费玉龙工作中因突发疾病是造成死亡的直接原因。

（二）事故性质认定

事故死者费玉龙的死亡直接原因为突发疾病死亡，调查组认定该起事故为非生产安全责任事故。

四、建议及处理意见

建议烈山区人民政府指定烈山区应急管理局向淮北市应急管理局申请，并通过网上信息直报系统将该起事故进行核销。

安徽鑫成功瓷业科技有限公司“2022.4.13”一般事故调查组

2022年5月31日