淮北市长兴矿业有限公司“2022•5•7“事故调查报告

淮北市长兴矿业有限公司“2022•5•7”

事故调查报告

2022年5月7日凌晨1时20分左右，淮北市长兴矿业有限公司（以下简称长兴矿业）三名员工在-350m中段32线7矿段斜坡道下口起吊铲运机维修过程中，发生一起冒顶事故，造成三名作业人员不程度受伤，其中一名作业人员经抢救无效后死亡，一人重伤，一人轻伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，烈山区政府成立由区应急局为组长单位，区纪委监委、市公安局烈山分局、区总工会、古饶镇为成员单位的事故调查组依法对事故开展调查。国家矿山安全监察局安徽局和淮北市应急管理局派员指导事故调查工作，聘请安徽太平矿业有限公司高级工程师佘昌亚和赵广阔两位专家参与事故调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、科学分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）长兴矿业

 长兴矿业成立于2010年，是一家民营企业，矿区坐落于烈山区古饶镇秦楼村。法定代表人：陈广生。统一社会信用代码：913406005689XXXXXX。采矿许可证号：C3400002017102210XXXXXX；有效期至2027年10月13日；开采方式：地下开采；开采矿种：铁矿、铜、金、钼；生产规模：20万吨/年；开采深度：由-138m至-650m。经营范围：铁矿、铜、金、钼开采、销售，煤炭产品洗选加工，矿业设备产品科技研发及推广。安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2022〕029号，有效期至2025年2月28日。长兴矿业现有员工150余人，设安环科、生产技术科、机电队、调度所、通风科等行政职能部门和三班生产基层单位。其中安环科配备专职安全管理人员5人。三班生产基层单位由生产矿长负责管理，设生产矿长1名、生产副矿长3名，生产副矿长跟班下井，并组织指挥当班生产工作，安环科科长、安全员被任命为副矿长跟班下井监督安全工作。

（二）工程情况

井下-350m中段IX7号矿体斜坡道位于-350m中段32线穿脉巷与31线穿脉巷之间，设计掘进约50m上山，坡度为15°，规格为2.8m*2.8m，至设计水平-345m，首次回采矿房的顶部，准备回采-345m至-340m部分矿体，顶板围岩均为闪长岩，节理发育。2022年5月1日，长兴矿业制定了《-350m中段IX7号矿体斜坡道施工安全作业规程》（以下简称《作业规程》），事故时已施工17m。《作业规程》未经生技科、通风科、机电科、安检科、总工程师等审查，也未经总经理批准。《作业规程》规定-350m中段IX7号矿体斜坡道断面采用三心拱，支护按照围岩性质确定支护形式，光面爆破法掘进，全断面一次打眼、一次装药、一次爆破，中腰线控制方向，孔深2.3米，采用铲运机装岩，电机车牵引矿车运输。

（三）事故地点及情况

 二、事故经过、救援情况及技术分析

（一）事故经过及救援情况

2022年5月6日23时30分左右，带班领导秦勇开好班前会后带领工人下井，其中张建伍、颜井合、曲新栋被安排在-350m中段斜坡道出渣。出渣前撬毛工马传生检查了巷道的顶板边帮浮石，进行了处理。2022年5月7日0时10分左右铲运机司机颜井合到该地点铲装，铲运机到斜坡道铲装时发生故障而熄火。秦勇随即到达现场，准备维修。秦勇现场安排马传生打眼，准备起吊铲运机后部，眼打好后，秦勇找了根长约500mm直径25mm的圆钢插入眼中，并找来了手拉葫芦，将手拉葫芦挂在圆钢上，准备起吊铲运机。秦勇拉了几下拉不动，于是安排颜井合、张建伍在手拉葫芦下面合力拉。1时20分左右，顶板的大块岩石（石块约长1.5m、宽1.5m、厚0.6-0.8m，重约3吨）突然落下，砸在铲运机后盖，随即滚落巷道底板，直接砸到正在下方的秦勇、张建伍、颜井合三人。

撬毛工马传生搬运风钻，刚离开现场，就听到岩石掉落的声音，随即回来查看，发现秦勇、张建伍、颜井合三人被砸。马传生拉出张建伍，并用钻杆翘起岩石，曲新栋把秦勇和颜井合从岩石下拉出来，马传生又跑到马头门通知了信号工，并打电话让-400m中段的工人立刻到-350m中段事故现场救援，救援人员找来了担架，把受伤人员运送到井口。

1时41分左右，-350m中段信号工赵长明打电话向矿调度室报告了事故情况，调度室值班人员随即打电话通知安全矿长李淮南、总经理陈峰，并拨打120。陈峰组织人员到调度室集合，立即展开救援并指导井下施救。2时28分秦勇、颜井合、张建伍分别被担架抬出事故现场升井。2时32分两辆救护车先后达到现场，将三人抬上救护车，赶往安徽皖北煤电集团总医院进行抢救。经安徽皖北煤电集团总医院医生诊断秦勇因损伤（呼吸心跳停止）宣布死亡，颜井合盆骨骨折、伤势较重，张建伍小腿骨折，两人正在医院治疗。

（二）现场踏勘情况

2022年5月17日下午，专家组对事故现场进行了踏勘，踏勘路线自-350m中段31线斜坡道。从现场看：

1、事故地点位于-350m中段31线与32线之间的沿脉巷斜坡道人字口附近，事故巷道顶板围岩均为闪长岩，岩石节理发育。现场铲运机右侧发现长、宽、厚约1.5m*1.5m*0.6-0.8m，重约3吨的大块岩石；

2、事故现场残留一个手拉葫芦和一根长约500mm直径25mm的圆钢。

3、事故现场顶板残留长、宽、深约1.6m*1.3m*0.7-0.8m大片岩石掉落痕迹，与铲运机旁掉落的岩石大致吻合。

三、人员伤亡人员情况和直接经济损失

事故造成直接经济损失约200万元。

    四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

作业人员检修铲运机时，违章使用不符合规范的锚杆起吊铲运机，锚杆长度不够，对顶板起不到锁固作用，秦勇违章指挥起吊重物超过岩石抗拉强度，导致大片岩石被拉裂掉落后砸伤秦勇、颜井合、张建伍，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.违章指挥，违规操作。检修作业人员未严格执行《检修安全规程》，违章指挥，在不具备吊装作业条件及安全确认的情况下实施违章起吊作业。

2.巷道支护管理不到位。-350m中段IX7号矿体斜坡道未根据围岩状况进行任何支护。事故当班仅仅由撬毛工进行人工敲帮问顶，清理危石，未向技术人员询问围岩岩性就在巷道顶板打眼，未进行临时支护，就使用插圆钢生根，用起重量3吨手拉葫芦起吊7吨铲运车，致使岩石离层坠落。

3.岗位规程执行不到位。长兴矿业《作业规程》未进行审批和学习贯彻，未严格执行《作业规程》、《长兴矿业井下起吊管理规定》和《淮北市长兴矿业有限公司工程质量管理规定》，也未安排专人负责观察情况，处理险情时安全员不在场。

4.安全教育培训不到位。长兴矿业-350m中段IX7号矿体斜坡道《作业规程》未向作业人员培训学习。

5.管理干部配备不合理，矿级干部职责不明确。长兴矿业《关于成立公司班子成员及工作分工的文件》，公司总经理、副总经理、总工程师、副矿长、副总、安全副矿长多达14人，职责交叉重叠，安全员既有通风副总也有安全副矿长，掘进、运输、采矿负责人分别被任命为副矿长，在井下履行带班职责，其实只是组织生产工作，负责采矿的副矿长对掘进、运输或机电专业工作并不熟悉。

五、事故性质认定

这是一起因安全管理不到位，违章指挥，违章作业而造成的生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任人员

秦勇，长兴矿业带班副矿长。秦勇在-350m中段IX7号矿体斜坡道带领施工人员违反《作业规程》，无专人负责观察情况下，起吊铲运机，造成顶板岩石冒落，发生伤亡事故。鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.颜井合，长兴矿业铲运机司机，在-350m中段IX7号矿体斜坡道施工违反《作业规程》，无专人负责观察情况下，起吊铲运机，造成顶板岩石冒落，发生伤亡事故，违反了《安全生产法》第五十四条第一款和第五十五条第一款的规定，建议长兴矿业按照《安全生产法》第一百零七条对其进行批评教育，并按照长兴矿业制定的《三违行为界定标准及处罚办法》进行处罚，处罚结果报区应急局备案。

2.张建伍，长兴矿业出渣工，在-350m中段IX7号矿体斜坡道施工违反《作业规程》，无专人负责观察情况下，起吊铲运机，造成顶板岩石冒落，发生伤亡事故，违反了《安全生产法》第五十四条第一款和第五十五条第一款的规定，建议长兴矿业按照《安全生产法》第一百零七条对其进行批评教育，并按照长兴矿业制定的《三违行为界定标准及处罚办法》进行处罚，处罚结果报区应急局备案。

3.许  健，长兴矿业副矿长（安环科长），协助安全副矿长抓安全工作。对作业规程审批、贯彻、执行不到位、安全教育培训不到位等问题疏于管理，违反了《安全生产法》第二十五条第二、七项的规定，对该起事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局暂停其安全生产资格证一个月，并处2021年年收入百分之三十的罚款。

4.李普红，长兴矿业副总经理（生产矿长），负责公司生产全面工作。对生产技术科编制的《作业规程》审核把关不严，《作业规程》未签字审核，未进行贯彻学习就安排施工。违反了《安全生产法》第二十五条第五项和第七项的规定，对该起事故的发生负有生产管理责任。依据《安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局暂停其安全生产资格证一个月，并处2021年年收入百分之三十的罚款。

5.左华洋，长兴矿业总工程师，负责长兴矿业技术管理等工作。作为长兴矿业技术负责人，对生产技术科编制的《作业规程》审批把关不严，对作业规程审批贯彻执行不到位等问题疏于管理。违反了《安全生产法》第二十五条第七项的规定，对该起事故的发生负有技术领导责任。依据《安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局暂停其安全生产资格证一个月，并处2021年年收入百分之二十的罚款。

4.李淮南，长兴矿业副总经理（安全副矿长），分管安全生产工作。对作业规程审批、贯彻、执行不到位、安全教育培训不到位等问题疏于管理，违反了《安全生产法》第二十五条第二、七项的规定，对该起事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局暂停其安全生产资格证一个月，并处2021年年收入百分之三十的罚款。

6.陈峰，长兴矿业总经理（矿长），负责长兴矿业全面工作。作为长兴矿业主要负责人，实施本单位作业规程不到位；安全教育培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患不力，导致发生一死两伤事故。违反了《安全生产法》第二十一条第二、三、五项规定，对该起事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十四条第二款规定，建议给予撤职处分。依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，建议给予其处2021年年收入百分之四十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位

长兴矿业存在作业规程执行不到位、安全教育培训不到位等问题。违反了《安全生产法》第二十八条第四款及第四十四条第一款规定，对该起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议给予罚款六十万元。

    七、事故防范措施

（一）加强作业现场安全管理。长兴矿业要进一步加强现场安全管理，以岗前安全确认为重点，强化各种作业规程、安全生产规章制度、操作规程和岗位责任制的落实，严禁在现场缺乏安全条件时冒险实施作业，确保作业现场安全管理人员配备到位。要进一步做好顶板分级管理工作，结合各作业地点实际，针对不同顶板分级情况，修改和完善安全生产管理制度，制定针对性具体内容和防范措施，做到顶板情况不明不作业、顶板未支护到位不作业。

（二）强化安全生产技术管理。长兴矿业一是加强对井下“人字口、十字口、T字口”风险较高位置顶板支护，加强顶板分级管控，防止冒顶事故发生。二是技术部门要严格组织施工方案审查，确保施工方案安全技术措施齐全，同时督促各相关单位、部门严格执行。三是规范作业行为，严格按照制定的检修作业规程实施检修作业，加强对起吊作业的安全管控。

（三）提升安全教育培训质量。长兴矿业要认真汲取事故教训，举一反三，采取多种形式开展有针对性的警示教育。要组织全体职工加强对相关规程及法律法规学习，定期对全体职工进行安全生产教育培训及考核，并根据作业地点及各岗位工种实际情况，重点开展铲运机工安全操作规程、顶板分级管理制度、作业岗位安全风险辨识、事故案例等教育培训。危险性较大的施工作业，要组织全体施工人员学习相关安全技术措施，确保风险防范措施贯彻到位。安全培训情况和考核结果，应如实记录并建立“一人一档”。

（四）构建企业双重预防机制。长兴矿业要准确把握矿山安全生产的特点和规律，坚持风险预控、关口前移，全面推行安全风险分级管控，进一步强化隐患排查治理，把风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。要加强现场安全管理，认真执行岗前安全确认和顶板分级管理等制度，提高职工的安全风险意识。狠抓作业现场安全隐患排查治理，对作业现场排查出的安全隐患，要严格落实隐患排查治理“五落实”规定，按时验收销案。加强对井下重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握井下特别是一线作业地点的安全生产情况，及时发现并消除安全生产隐患，杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为，有效防范类似事故发生。

（五）进一步健全企业管理体系，明确管理人员及职责，健全安全生产管理机构。针对目前企业存在的管理问题，董事会要选拔业务知识强，能力强的人员担任企业负责人和安全、生产、技术负责人，健全安全生产管理机构，设置防治水机构和生产区队，足额配齐安全、通风、机电、技术、生产队负责人和安全管理人员，进一步完善矿级干部和中层干部职责，完善全员安全生产责任制，严格落实领导带班下井制度。

附件:1．淮北市长兴矿业有限公司“2022•5•7”事

        故示意图

     2．淮北市长兴矿业有限公司“2022•5•7”事

            故调查组成员

附件1

一、事故调查组组成

组  长：陈海峰（区应急管理局）

副组长：张  浩（区应急管理局）

程  浩（古饶镇人民政府）

成  员：秦永红（烈山区监察委员会）

周维平 (市公安局烈山分局)

任文鹏（区总工会）

朱泓君（区应急管理局）

孙  喻（区应急管理局）

李振亚（区应急管理局）

二、事故调查组邀请国家矿山安全监察局安徽局派员参加，邀请淮北市应急管理局派员指导事故调查工作，聘请安徽太平矿业有限公司高级工程师佘昌亚和赵广阔两位专家参与事故调查。