淮北市金禹元迪汽车销售有限公司“2023.6.27”事故调查报告

淮北市金禹元迪汽车销售有限公司“2023·6·27”高空坠落一般事故调查报告

2023年06月27日 06时43分在安徽省淮北市烈山区烈山镇新南社区淮北市金禹元迪汽车销售有限公司建筑施工现场，河南省鑫洪满实业有限公司作业人员在施工屋面搭瓦过程中，陈永踩空失足坠落，造成陈永死亡。直接经济损失145万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等法律、法规规定，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，市应急管理局、区纪委监委、烈山公安分局、区总工会、区商务局等单位组成的淮北市金禹元迪汽车销售有限公司 “2023·6·27”高空坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位处理意见，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

烈山区比亚迪新能源汽车项目钢结构厂房工程位于淮北市金禹元迪汽车销售有限公司院内，建筑面积4904.17㎡，单层钢框架结构（局部为二层），柱顶标高为7.7米，女儿墙顶标高为8.35米。该项目2022年10月31日由烈山区发展和改革委员会批准，烈山区住建局颁发建筑工程施工许可证，该工程于2023年3月20日开工建设，事故发生前，已施工完成4772.17㎡，剩余132㎡屋面正在封顶施工。建设方为淮北市金禹元迪汽车销售有限公司。施工单位分别是：安徽佳杰生态建设有限公司、河南省鑫洪满实业有限公司和张亭施工队。另外，该施工队除张亭有高处作业证以外，其他施工人员均无高处作业操作资格证。

（二）事故相关单位概况

1.淮北市金禹元迪汽车销售有限公司，2022年10月27日成立，法定代表人王亚芳，统一社会信用代码：91340604MA8PLXXXXX(1-1)，位于安徽省淮北市烈山区烈山镇。经营范围：汽车销售，新能源汽车整车销售，新能源汽车换电设施销售，新能源汽车电附件销售，充电桩销售，汽车装饰用品销售，机动车修理和维修，小微型客车租赁经营服务，汽车零配件销售，在保险公司授权范围内开展专属保险代理业务，机动车充电销售，二手车经纪，商务代理代办服务；许可项目：保险代理业务。

该企业现处于建筑施工阶段，开工日期2023年3月20，日。计划2023年9月19日建设完成。

2、安徽佳杰生态建设有限公司，2014年1月22日成立，法定代表人李杰，统一社会信用代码：91340123090786xxxx（1-1），位于安徽省合肥市肥西县。经营范围：房屋建筑施工，市政工程，公路工程，水利水电工程，机电安装工程，通讯工程，园林绿化工程，建筑智能化工程，地基与基础工程，建筑装饰装修工程，钢结构工程，环保工程，城市道路照明工程，体育场工程，土地整理工程，消防设施工程，建筑节能及防腐保温工程，建筑材料销售，机械设备租赁；取得安全生产许可证，许可范围：建筑施工，证书编号：（皖）JZ安许证字[2015]00xxxx，有效期至：2024年6月2日；取得建筑业企业资质证书，证书编号：D23412xxxx，有效期：2026年7月16日，资质类别及级别：市政公用工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包贰级。

该公司2023年2月6日与淮北市金禹元迪汽车销售有限公司签订协议书，承建烈山区比亚迪新能源汽车项目钢结构厂房及其附属设施建设，成立了烈山区比亚迪新能源汽车项目部（以下简称项目部），项目负责人许敏（一级建造师），持安全生产合格证，技术负责人王玲（持建筑工程师证），施工员郑斌（持土建施工员合格证），质量员杨文轩（持土建施工员合格证），安全员张中伟（持建筑施工安全生产合格证）。项目部制定了《施工现场安全生产责任制（39项）》《施工现场各工种安全技术操作规程（8项）》《施工现场各机械设备安全操作规程（7项）》，签订安全管理目标责任书，进行了三级安全教育培训，对施工组织设计进行了报审，开展了经常性安全检查工作等。

3、淮北市建设监理有限公司，1996年7月19日成立，法定代表人李勇，经营范围：受委托审查施工单位的施工组织设计和施工技术方案；受委托审查工程使用材料、构件、设备规格和质量，检查工程进度和施工质量，受委托签署工程付款凭证，组织工程竣工验收，核算工程决算。编制工程设计、施工、招标文件，房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。2023年4月17日成立烈山区比亚迪新能源汽车项目部，总监理工程师李华，证书编号005xxxxx，房建专业监理工程师张成，证书编号皖监师2021xxxxx，水电专业监理工程师谢涛，证书编号皖监师20200xxxx。

4、河南省鑫洪满实业有限公司，2018年09月04日成立，法定代表人魏果，统一社会信用代码：91411082MA45NUxxxx(1-1)，位于河南省许昌市长葛市和尚桥镇，经营范围：钢结构、建筑幕墙制作安装；地基与基础工程、绿化工程、环保工程、光伏发电工程施工；彩钢板、钢材、建材、五金交电、角钢岩棉板、保温材料、有色金属、黑色金属、汽车配件销售；机动车维修；汽车租赁；网络技术开发、技术服务（依法需批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

河南省鑫洪满实业有限公司没有取得安全生产许可证和建筑业企业资质证书。

5、张x（别名二孩），男，37岁，户籍所在地是河南省许昌市建安区苏桥镇丈地村，居民身份证号码41102319860xxxx539，张x施工队未取得营业执照、安全生产许可证和建筑业企业资质证书，除张x外，其他施工人员未持高空作业证上岗。

（三）合同签订情况

1.烈山区比亚迪新能源汽车项目钢结构厂房建设协议

根据经营需要淮北市金禹元迪汽车销售有限公司计划在该公司场地上建设约5000㎡钢结构厂房及其附属设施。该公司与安徽佳杰生态建设有限公司于2023年3月6日签订《烈山区比亚迪新能源汽车项目建设合同协议书》，由安徽佳杰生态建设有限公司承包烈山区比亚迪新能源汽车项目建设工程，监理单位为淮北市建设监理有限公司。

 2.施工合同

2023年4月10日，安徽佳杰生态建设有限公司与河南省鑫洪满实业有限公司签订《钢构加工制作合同》，材料由河南省鑫洪满实业有限公司供应。2023年5月5日安徽佳杰生态建设有限公司与河南省鑫洪满实业有限公司签订《钢结构安装合同》，由河南省鑫洪满实业有限公司分包安装，安装施工范围和内容：主次钢构、C型钢、顶瓦、墙瓦安装、拉网铺棉。

2023年5月7日，河南省鑫洪满实业有限公司法定代表人魏果与张亭签订钢结构安装合同，由张亭负责安装。河南省鑫洪满实业有限公司违反了《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款，禁止分包单位将其承包的工程再分包的规定。

3.监理协议

2023年3月9日淮北市金禹元迪汽车销售有限公司与淮北市建设监理有限公司签订烈山区比亚迪新能源汽车项目《建设工程监理合同》。合同约定监理人要检查施工承包人工程质量、安全生产管理制度及组织机构和人员资格，检查施工承包人专职安全生产管理人员的配备情况，审查施工分包资质条件等。  

    （四）现场勘查情况

1. 事故当天天气情况: 晴天，气温36度，南风3-4级。

2.事故现场情况：事故发生地位于淮北市金禹元迪汽车销售有限公司院内烈山区比亚迪新能源汽车项目钢结构厂房施工现场，该大棚长66米，宽44米，棚高（施工人员坠落位置距地面）为7.7米。事故发生时正在进行屋面铺设铁皮瓦，陈永坠落处位于屋顶从东数第2道梁处，陈永坠落时未佩戴安全帽和安全带，屋面四周未见安全防护网，屋顶下方未设置防坠网。

事故现场图片

二、事故经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故经过

2023年6月27日早上约6时，张亭施工队召开班前会，项目部安全员张中伟也参加班前会，会上对当天工作和安全注意事项进行了安排。6月27日6时30分左右，班前会结束后，张亭带着施工人员到达施工现场，张中伟没有进行现场安全确认就回到临时居住屋。到达施工现场后，张亭没有对施工现场进行安全确认，没有安排施工人员佩戴安全帽和保险带等防护，没有对现场进行安全隐患排查，就指挥人员爬上屋顶开始工作，张会宇一行两人在屋面西边钻丝、分料，张宝永在屋面南边铺棉，陈永、段石磊、王欣然、武亚许四人负责铺屋面铁皮瓦，王欣然和武亚许一组在屋面南面铺，陈永和段石磊一组在屋面北边铺，彼时张亭离开现场也回到宿舍去了。约6时43分左右，由于陈永和段石磊把铁皮瓦铺倒了，铁皮瓦卡不上，两人就把铁皮瓦抬起来掉头，在掉头的过程中，段石磊看到陈永脚下踩空，砸到细铁丝网上，因为铁丝网不够坚固，陈永冲破铁丝网从屋面摔落到地面，段石磊喊了一声“毁了，掉下去了，掉下去了”。

（二）应急救援处置和事故报告情况

事故发生后，段石磊赶紧喊王欣然、武亚许、张保永一起下去到陈永坠落地点查看，发现陈永头朝西脚朝东趴在地上，一动不动，头部都是血，已经没有意识，有微弱呼吸。段石磊立即拨打120急救电话，张会宇等人也相继拨打120。张亭听到声音从宿舍出来，来到现场，并拨打120。大约20分钟，120救护车来到事故现场，医务人员让现场工人帮忙把陈永翻身，看到陈永的脸已经变形，医护人员对陈永进行生命体征监测，陈永已经没有生命体征，现场宣布陈永死亡。随后，施工人员段石磊电话通知死者陈永家属，约11时，陈永家属到达事故现场，并打110报警。淮北市金禹元迪汽车销售有限公司、安徽佳杰生态建设有限公司、河南省鑫洪满实业有限公司及张亭均未向当地政府和主管部门报告该起生产安全事故。110接到报警后，迅速联系烈山区政府相关单位，出警人员立即赶到现场勘察处置。接到事故报告后，区政府领导、区公安分局、烈山镇政府、区应急局、区商务局和区住建局相关人员，均第一时间赶赴现场，了解事故情况，指导落实防范措施、事故处置和善后工作。

（三）事故伤亡情况

事故造成1人死亡，死者：陈永，男，38岁，身份证号码：4110811985xxxx7650，户籍地址：河南省禹州市，系张亭施工队钢结构施工人员。

（四）善后处理情况和应急救援评估情况

事故发生后，本应该由河南省鑫洪满实业有限公司和张亭施工队承担善后处置工作，烈山镇政府和公安机关专门找到河南省鑫洪满实业有限公司有关人员督促其尽快开展善后处置工作，但是河南省鑫洪满实业有限公司和张亭施工队故意逃避事故善后处置，没有安排任何人员开展事故善后工作，且河南省鑫洪满实业有限公司法人魏果等人拒绝接受事故调查组问话。淮北市金禹元迪汽车销售有限公司和安徽佳杰生态建设有限公司立即主动成立事故善后组，开宾馆包 间，接触、安慰死者家属，积极开展善后处置工作。2023年6月30日，淮北市金禹元迪汽车销售有限公司和安徽佳杰生态建设有限公司与陈永家属达成事故处理协议，共计垫付赔偿145万元，事故善后处置平稳结束。本次事故应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

张亭施工队的工人陈永安全意识淡薄，高处作业时未佩戴安全帽和安全带等安全防护用品，作业过程中失稳坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.张亭施工队安全管理不到位。一是未认真落实安全技术措施。二是对施工人员进行安全教育培训不足，施工人员对作业环境存在的危险因素认识不足。三是陈永等施工人员未取得登高作业操作资格证。

2.张亭施工队安全防范措施不到位。一是屋顶下方未设置防坠网。二是高处作业人员未按规定佩戴安全带和安全帽。

3.河南省鑫洪满实业有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是企业未制定安全生产责任制和安全生产规章制度，没有安全生产管理机构。二是明知本公司没有建筑施工资质，仍然承包建筑工程。三是明知张亭施工队没有建筑施工资质，仍然与其签订合同并安排其施工。四是没有审查施工方的作业计划，没有和施工方形成安全管理有效衔接。五是对作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。

4.安徽佳杰生态建设有限公司对作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。

5.淮北市建设监理有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是未认真落实施工单位安全生产管理制度及组织机构。二是未认真审查施工方和施工人员资质。三是没有审查施工方的作业计划，没有和施工方形成安全管理有效衔接。四是对作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。

6.张亭施工队没有建筑施工资质和施工人员资格证就承包建筑工程，作业前未进行安全确认，对作业过程中存在的违章违规行为未能及时发现并消除安全隐患。

7.行业监督管理责任落实不到位。区住建局行业管理责任落实不到位，贯彻落实省、市、区各类专项整治活动不严不细，未对烈山区比亚迪新能源汽车项目工程进行严格监管，未及时发现制止工程中存在的违规行为。

（三）事故性质

   事故调查组充分分析事故原因，认定淮北市金禹元迪汽

车销售有限公司“2023·6·27”高空坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1.陈永，男，38岁，张亭施工队钢结构施工人员，未取得高处作业操作资格证，安全意识淡薄，未正确辨识高空作业存在的危险因素，未按规定佩戴安全带、安全帽，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2.张亭，男，37岁，施工队负责人，聘用无高处作业操作资格证人员进行高处作业，未监督落实施工人员佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，未制定屋面安装施工方案和计划，违章指挥工人冒险进行高处作业，对工人的安全管理和安全教育培训不到位，对该起事故负直接管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.魏果，男，35岁，河南省鑫洪满实业有限公司法人代表，未认真履行安全生产主体责任，未制定安全生产责任制和安全生产规章制度，未成立安全生产管理机构。无施工资质承包工程。对施工现场的督促、管理不力，对施工人员作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患，无故不接受事故调查。对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条之规定，依据《安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚，同时把其纳入联合惩戒诚信体系。

4.张中伟，安徽佳杰生态建设有限公司项目部安全员。对安全作业措施执行不到位、现场安全管理不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，对该起事故的发生负有安全管理责任。依据《安全生产法》第九十六条，建议由行业管理部门暂停其安全生产有关资格三个月，并处上一年年收入百分之二十的行政处罚。

5. 许敏，安徽佳杰生态建设有限公司项目部经理，负责烈山区比亚迪新能源汽车项目工程全面工作。督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患不力，导致发生死亡事故，事故发生后未及时上报事故信息。违反了《安全生产法》第二十一条第二、三、五项规定，对该起事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，建议给予其处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

6.李华，男，43岁，淮北市建设监理有限公司监理工程师，驻烈山区比亚迪新能源汽车项目建筑工程总监。安全管理不到位，监督、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未及时上报事故信息，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

7.杨汉杰，男，43岁，淮北市金禹元迪汽车销售有限公司总经理助理，淮北市金禹元迪汽车销售有限公司法人王亚芳委托其管理烈山区比亚迪新能源汽车项目建筑工程（负责人），对安全生产工作全面负责。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，安全管理不到位，监督、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未及时上报事故信息，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

1. 河南省鑫洪满实业有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未提供安全生产责任制和安全生产规章制度，未提供成立安全生产管理机构文件。本企业没有取得安全生产许可证，没有建筑资质情况下，违法分包工程给没有建筑施工资质的张亭个人。对施工现场的督促、管理不力，对施工人员作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。事故调查期间公司拒不配合事故调查，逃避赔偿责任。以上行为违反《安全生产法》第四十一条第二款、四十九条第一款之规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由区应急管理局给予其从重处六十万元罚款的行政处罚。同时把其纳入联合惩戒诚信体系。

2. 安徽佳杰生态建设有限公司，对施工现场的督促、管理不力，对施工人员作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。以上行为违反《安全生产法》第四十一条第二款,值得指出的是，事故发生后，安徽佳杰生态建设有限公司除积极配合事故调查以外，在河南省鑫洪满有限公司和张亭施工队逃避事故善后赔偿责任、死者家属情绪激动，赔偿诉求无法解决的情况下，主动成立事故善后组，积极开展善后处理工作，单方垫资145万元的赔偿金额，主动消除安全生产违法行为危害后果，圆满解决了事故发生后果死者的赔偿难题，伤亡家属对善后处理比较满意，为社会和谐稳定、消除事故危害的后果以及死者家属的权益保障作出了贡献。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十六条生产经营单位及其有关人员有下列情形之一的，应当给予从轻或者减轻行政处罚，第（二）款，主动消除或者减轻安全生产违法行为危害后果的。建议由区应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一项，给予其减轻处罚，处十五万元的罚款。

3. 淮北市建设监理有限公司，未认真履行安全生产主体责任。未认真审查施工方资质，对施工人员资质把关不严；对施工现场的督促、管理不力，对施工人员作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。以上行为违反《安全生产法》第四十一条第二款、四十九条第一款之规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由区应急管理局给予其处三十万元的行政处罚。

4.区住建局作为行业管理单位，四个月内连续发生两起建筑行业生产安全事故，说明区住建局没有认真吸取事故教训，落实安全生产行业管理责任不力，对发生生产安全事故负有行业管理责任。根据中共淮北市委办公室淮北市人民政府办公室《关于印发党政领导干部安全生产责任制实施细则的通知》（办〔2019〕21号）和根据中共烈山区委办公室烈山区人民政府办公室《关于印发党政领导干部安全生产责任制实施细则的通知》（办〔2019〕10号）等有关规定，建议区住建局向区政府作出深刻书面检查，由烈山区安委会对其进行约谈。

（三）对事故有关责任单位责任人处理建议

1. 朱毅，区住建局工程质量安全监督管理站站长。对监管的建筑企业安全生产监督不到位，对事故发生负有一定的管理责任，鉴于近期住建行业事故接连发生，建议移交纪委监委给予政务警告处分。

2. 张亮，区住建局党组成员、副局长，中共党员，分管安全生产工作。对行业内建筑企业安全生产监督指导和管理不到位，对事故的发生负有一定的领导责任，鉴于近期住建行业事故接连发生，建议移交纪委监委给予批评教育。

3.刘子锐，烈山镇党委委员、副镇长，中共党员。未组织制定辖区建筑企业分级分类管理措施，未认真落实辖区内建筑企业安全生产监督管理，鉴于上半年烈山镇事故多发，建议移交纪委监委给予批评教育。

五、防范措施 

（一）严格落实企业安全生产主体责任

安徽佳杰生态建设有限公司、河南省鑫洪满实业有限公司和淮北市建设监理有限公司，要认真吸取事故教训，进一步完善安全生产责任制和各项安全生产规章制度，严格审查施工资质，加强安全生产工作统一协调、管理，建立健全并落实职工安全生产岗位责任制和生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，强化施工现场的监督检查，及时发现并消除事故隐患，及时制止“三违”行为，防范类似事故再次发生。

 （二）强化落实行业管理责任

烈山区住建局要严格落实行业管理责任，进一步细化部门安全生产责任制，制定辖区建筑企业分级分类监管措施，督促监管企业全面落实安全生产主体责任，开展各项安全专项整治和生产安全事故隐患排查治理，及时消除事故隐患，切实堵塞安全漏洞，有效防范各类生产安全事故的发生。

淮北市金禹元迪汽车销售有限公司 

“2023·6·27”高空坠落一般事故调查组

2023年9月25日