淮北淮海建设工程有限责任公司“2023.11.19”高处坠落一般事故调查报告

2023年11月19日上午7点左右，安徽省淮北市烈山区烈山镇辖区内由市建投控股集团有限公司开发的房建项目熙香园建筑施工工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，区政府领导和相关部门负责同志第一时间赶赴现场，公安、应急、住建等部门以及烈山镇政府立即开展现场救援处置。经市安委办指定由烈山区人民政府成立调查组调查该起事故，市安委办成立事故指导组。事故调查组依据实事求是、尊重科学的原则，经过现场勘察、调阅资料、询问有关人员、事故案情分析和专家技术分析调查等过程，查清了事故发生的经过和原因，分析并认定了事故的性质和责任，提出了责任追究的建议和事故防范措施等，形成了事故调查报告。事故调查报告如下：

一、事故有关单位基本情况和事故项目简介

(一)淮北淮海建设工程有限责任公司（以下简称淮建工），事故项目“淮北市烈山区烈山镇熙香园项目工程一标段”是由淮北市绿嘉置业有限公司发包，淮建工总承包施工的建筑工程。本起事故发生在熙香园项目工程一标段6＃主楼施工电梯。淮建工与安徽懋亿建筑工程有限公司（以下简称懋亿公司）签署了有关塔吊、电梯合同和协议，懋亿公司属专业分包单位。

(二)懋亿公司是熙香园项目工程负责塔吊和人货电梯的承包企业，其统一社会信用代码为 91340600MA2NKP3G96，安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字（2022）040077，安全生产许可证有效期至2025年05月17日，建筑业企业资质证书编号：D234602149所有证件均合法有效。该公司与淮北淮海建设工程有限责任公司签订了《机械租赁合同》和《施工安全管理协议》，明确了有关施工现场安全管理责任。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月19日上午6时26分，懋亿公司电梯司机张某某通过该项目门禁考勤系统进入施工现场，班前会结束后进入项目工程一标段6＃主楼施工东侧人货电梯，上午7时9分左右，6＃主楼附近地面劳务工人汤贯武听到身后有物体坠落的响声，回头发现6＃主楼电梯旁边有衣物，汤某武随后走近发现有人躺在电梯围栏里侧，头朝东（未佩戴安全帽），脚朝西，立即报告劳务班负责人丁某新，丁某新立即向给项目经理郑某某报告，并拨打120急救电话。郑某某安排人员进行警戒、保护现场疏散人员。7时28分120救护车到达现场，7时40分，经医生确认坠落人员已经死亡。8时左右，安全员周某伟拨打110报警。经确认死者为懋亿公司电梯司机张某某，11时41分左右，殡仪馆车辆将死者张某某遗体运往淮北市殡仪馆。

（二）应急救援处置情况

项目经理郑磊磊接到事故报告后，立即向淮建工领导汇报。烈山公安部门立即向烈山区应急管理局等单位进行通报，区政府领导和相关部门负责同志第一时间赶赴现场，公安、应急、住建等部门以及烈山镇政府立即开启现场救援处置。烈山公安分局刑警到达现场，对事故现场进行刑事勘察。

事故发生后，淮建工熙香园项目部立即启动事故应急响应，成立善后处置组，安排专人负责接待安抚死者家属工作。下午5时左右，同懋亿公司代表前往死者家中看望慰问，并送去伍万元现金用于其亲属接待及丧葬费用的花销。2023年11月29日，淮建工已与伤亡者家属就赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议已签订，赔偿款已支付到位，遗体已火化并安葬。

（三）现场勘查情况

1.事故当天天气情况：晴转多云，东南风，风向角度:135°风力1-3级，风速:16km/h，气温6℃，湿度53.0%，自然光。

2.事故现场情况：事故发生地位于淮北市烈山区烈山镇熙香园项目工程一标段6＃主楼施工东侧人货电梯，事故发生时东侧人货电梯停止在八楼，电梯南侧门呈打开状，翻板呈直立状，建筑安全门（层门）呈关闭状态并在电梯侧拴上。经现场对安全门和电梯之间距离进行测量发现，在电梯西侧距离八楼20厘米，在电梯东侧距离八楼28厘米，电梯操作间电源开启状，且放有死者的安全帽。吊笼边缘和层站边缘之间的间距，违反了《吊笼有垂直导向的人货两用施工升降机》（中华人民共和国国家标准，GB/T26557-2021，2022-07-01实施），第5.5.3.8.2条 在吊笼和层站之间可通行之前，吊笼边缘和层站边缘之间任何水平距离以及吊笼和层站通道侧面防护装置之间任何开口间距,不应大于 150 mm。如果人员有从层站通道侧面坠落的危险,则应设有层站通道侧面防护装置。层站通道侧面防护装置的高度应在 1.1m~1.2 m并应有中间高度的横杆和至少高于地面 150 mm 的护脚板护脚板离地间隙不应大于35 mm。依据专家对事故技术分析报告，以及公安部门的勘验报告，调查组分析死者是因失足从吊笼和层站通道之间的缝隙坠落死亡。

(四)对监理人员问询情况

对总监吕某侠和专业监理工程师王某问询，在事故前的10月30日，监理人员发现六号楼电梯与建筑物主体间隙过大的隐患，并告知施工方，但一直没有进行整改。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡。死者张某某，女，1978年11月24日出生，安徽省淮北市烈山区烈山镇人。

事故造成直接经济损失149.5万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张某某乘电梯运行到八楼，因提升机与建筑物距离大于200mm，失足从吊笼和层站通道之间的缝隙坠落，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

   1.淮建工作为熙香园项目的工程承包单位，履行对分包懋亿公司企业现场安全监管职责不到位。

   2.分包单位懋亿公司履行安全生产主体责任不到位，三级安全教育和安全交底不严不实，制定的操作规程不完善，现场安全管理混乱。

3.安徽科创工程管理有限公司监理人员发现隐患未落实整改，履职不到位。

（三）事故性质

事故调查组经分析、讨论，认定本起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任追究和处理建议

（一）张某某是本起事故的主要责任人，同时又是受害者。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）分包单位懋亿公司，对职工的安全生产教育不够，安全责任、安全操作规程制定不完善、落实不到位，对职工违规作业行为监督检查不力，负有安全生产责任，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条之规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由烈山区应急管理局给予其处罚款人民币40万元。

（三）淮建工作为工程的总承包方对本起事故承担监管责任。负有安全生产责任，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对事故的发生负监督管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由烈山区应急管理局给予其处罚款人民币30万元。

（四）事故相关责任人处理建议

杨某，女，39岁，懋亿公司法人，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由烈山区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

袁某，男，39岁，懋亿公司总经理，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由烈山区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

孙某智，男，29，懋亿公司安全员，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有监管责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由烈山区应急管理局给予给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

郑某某，男，33，淮建工熙香园项目部负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由烈山区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

吕某侠，女,43，安徽科创工程管理有限公司熙香园项目总监，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由烈山区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）责令懋亿公司、淮建工和安徽科创工程管理有限公司加强安全管理人员培训教育，严格执行施工作业前交任务、交安全、交技术；查衣着、查防护状况等的安全要求。

（二）责令懋亿公司、淮建工和安徽科创工程管理有限公司加强对高处作业的管理，加强对职工的教育培训，对所有工作人员重新培训，确保所有作业人员具备进入现场作业的条件。

（三）责成淮建工在本单位范围内下发事故通报，按照企业内部规定对相关责任人进行处理，提前报事故调查组审核。把企业三级安全教育做严做实，进一步规范作业场所安全规定和劳动纪律。监督各施工单位（项目）落实责任追究和整改措施，严格要求各施工单位及所有生产部门深刻吸取事故教训，全面排查各类安全隐患并及时消除，杜绝同类安全生产事故再次发生。

淮北淮海建设工程有限责任公司“2023.11.19”

高处坠落一般事故调查组

2024年1月17日