安徽工达机械制造有限公司“2024.1.22”机械伤害一般事故调查报告

安徽工达机械制造有限公司

“2024.1.22”机械伤害一般事故调查报告

2024年1月22日19时左右，位于淮北市烈山区新蔡工业园琪嘉路西20米的安徽工达机械制造有限公司生产车间内，员工在使用激光切割机作业时发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》、淮北市安全生产委员会办公室关于印发《淮北市生产安全事故分析会制度》的通知等规定，淮北市烈山区人民政府立即成立了由区应急管理局、区监察委员会、市公安局烈山分局、区总工会、区科技经济信息化局、区经开区管委会等单位相关人员组成的事故调查组，邀请三名专家参加，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

安徽工达机械制造有限公司（一下简称工达公司）成立于2003年6月23日，注册资本为5000万元人民币，法定代表人李金祥，注册地址安徽省淮北市烈山区新蔡工业园琪嘉路西20米。经营范围包括矿山机械制造；矿山机械销售等。

（二）工达公司事故设备情况

设备名称：12000w激光切割机

设备用途：用于板材切割

设备原理：利用激光发生器产生高能激光束，配合氧气催化进行热切割，将板材切割成图纸需要的形状。

设备运转方式：设备分为1号和2号运输平台，由同一根链条驱动，进行切割工作区与装卸区交换，激光仅在切割工作区内移动作业。交换动作仅由切割工作区防护机箱外的两侧物理按键进行控制，且均配有急停按钮。

设备采购及投入使用情况：该设备于2022年12月签订采购合同，生产厂家为浙江嘉泰激光科技股份有限公司，2023年2月底到货，2023年3月4日确认设备安装调试及人员培训完成，随后由售后人员指导作业，至3月17日交付生产投用。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2024年1月22日，星期一，当天天气多云，微风，气温-3℃～6℃。当天13时，工达公司下料班组中班人员12000W激光切割机操作工张X、3000W激光切割机操作工张XX、激光切管机操作工吴X豪，进入生产现场正常上班作业。

19时左右，张XX发现张X操作的设备处于停止状态，随即微信电话联系张X未果后， 张XX到现场寻找张X，发现其趴在平台下面一动不动，呼叫未应；19时21分张XX立即给班长沈X电话汇报；19时22分沈X电话联系住厂职工周X振现场协助抢救，周X振到现场后拨打120急救电话；19时23分沈X电话汇报车间值班人员吴畏和车间主任杨X春；19时29分左右杨X春电话汇报给公司总经理李X祥，李X祥接到通知后安排相关人员保护好现场并对伤者抓紧进行救治，随后向工达公司董事长朱X宇及安徽矿机相关领导汇报，各级领导接到通知后指示现场人员积极救治并赶往现场；19时40分左右淮北市人民医院救护车抵达现场；19时53分左右急救医生宣告张X死亡，随后张XX拨打了110报警电话；20时5分朱X宇向淮海实业集团安环部部长刘X奎电话汇报事故情况；20时7分朱X宇向淮海实业集团副总经理王X峰电话汇报事故情况；20时9分工达公司副总经理王X增向淮北市烈山经济开发区管委会郭立洋主任电话汇报；接到事故信息后，烈山区应急、公安、经开区等相关领导赶赴现场指挥处置并开展调查取证。事故发生后，工达公司立即成立了事故处理领导小组，分组处理善后、配合事故调查、现场整改、后勤保障等工作。

（二）事故善后处理情况

工达公司于2024年1月29日与死者家属达成赔偿协议，事故善后已处理完成。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者张X，男，1990年12月19日生，汉族，户籍地：安徽省淮北市烈山区烈山镇新北村，系工达公司激光切割操作工。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币90万元。

四、事故调查情况

（一）事发现场勘察情况

事发现场勘察情况示意图如图1。

（二）事故调查核实情况

通过查阅安徽工达机械有限公司提供的资料，存在问题如下：

1、现场特种作业人员持证情况。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，激光切割作业属于特种作业，从事激光切割作业的受害人张X未取得焊接与热切割作业特种作业操作证。

2、安全隐患排查治理情况。查《安全环保质量6S检查表》中2023.8～2024.1企业组织的安全检查内容，查出问题有50余条，均无整改时限和回执，未闭合处理。

3、安全教育培训情况。工达公司提供的一份2023年受害人张X安全培训试卷无激光切割作业相关内容，不符合浙江嘉泰激光科技股份有限公司《光纤激光切割机用户手册》中的3.8使用人员常识“激光加工机的操作人员必须经过专门培训，达到一定水平，并在安全管理员同意的前提下，才能上岗操作”条款,安全教育培训不到位。

4、安全管理文件实施情况。工达公司提供的《安全生产责任制》、《安全生产风险分级管控制度》、《安徽工达“三违”清单》、《安全技术操作规程》等未组织评审，未以文件形式下发，无编制人和批准人等。同一制度存在“安全检查及隐患治理制度”和“安全生产事故隐患排查治理管理制度”两个版本，且存在制度规定与实际执行不一致的现象,未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

五、事故原因

（一）直接原因

事故作业现场无视频监控，无目击证人。经对发生事故设备的运行过程反复模拟、询问有关人员和专家技术分析，认定事故直接原因如下：

张柳违反《激光切割机安全技术操作规程》，12000W激光切割机在运行期间，站到即将进入切割舱的2号运输平台上，准备当两平台重叠时，跨到即将出舱的1号运输平台上。当两运输平台相对运行时，张X在后退的过程中，被运输平台绊倒或脚被卡住，被挤入上下层运输平台之间，导致挤伤致死，后当两平台错开时，张X跌落至平台下的地面。事发过程如图2、图3。

（二）间接原因

通过查阅资料及现场勘查，认定间接原因如下：

1. 张X系激光切割机操作人员，未按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》取得熔化与热切割特种作业操作证。

2. 员工培训教育针对性不强。工达公司未合理制定员工培训教育计划，对设备的危险性认识不深，安全意识薄弱。

3、隐患排查不到位。工达公司管理层对操作工在激光切割机运行期间擅自从进舱运输平台上跨到出舱运输平台上的的违章行为排查不到位，未采取有效措施制止违章作业。

4.防护措施不到位。工达公司未对激光切割机未采取安全连锁防护措施， 现场无醒目警示标识，现场未安装监控摄像头，对作业情况无法监控。

六、事故性质

经调查认定，在工达公司内发生的“2024.1.22”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、张X，男，工达公司激光切割机操作人员。安全意识淡薄，对激光切割设备存在的危险性认识不足，违规进入机械设备运行区域内，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈X，男，工达公司下料班班长。未认真履行生产安全管理职责；未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为；未及时排查存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局给予其处2023年年个人收入百分之二十的罚款。

3、丁X汉，男，工达公司安全专员。未认真履行生产安全管理职责；未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为；未及时排查存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局给予其处2023年年个人收入百分之二十的罚款。

4、杜X栋，男，工达公司生产调度主管。未认真履行生产安全管理职责；未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为；未及时排查存在的安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局给予其处2023年年个人收入百分之二十的罚款。

5、王X，男，工达公司分管安全生产工作副总经理。未认真履行生产安全管理职责；未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为；未及时排查存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、三、五、六项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由烈山区应急管理局给予其处2023年年收入百分之二十的罚款；建议企业按照的有关规定予以处理。

6、李X祥，男，工达公司法定代表人，总经理。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》的职责和规定，建立健全公司安全管理制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；年度安全生产教育培训计划落实不到位，导致事故发生，对事故负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议烈山区应急管理局给予其处2023年年收入百分之四十的罚款； 建议企业按照有关规定予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

工达公司作为安全生产的责任主体，未认真履行安全生产相关法律法规的规定，未健全并完善各类安全管理制度和安全技术操作规程，对员工安全培训教育不力，安全监管不到位，隐患排查不到位，导致事故发生，应承担该起事故的主要责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十四条第一款之规定，建议由烈山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对其处四十万元的罚款。

八、整改防范措施建议

该起生产安全事故，充分暴露了工达公司安全教育、安全管理不到位，员工安全意识不足的问题。工达公司必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。具体措施建议如下：

1、工达公司在今后的工作中，应加强对《中华人民共和国安全生产法》、《安徽省安全生产条例》等法律法规的学习，增强生产安全意识，提升安全生产管理能力，认真履行企业安全生产主体责任。

2、工达公司从事生产经营活动，要按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实安全生产责任制和各项安全生产管理制度；建立健全并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；制定完善并认真实施安全操作规程。

3、工达公司要切实加强安全生产教育培训，保证管理人员和作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强特种作业人员的管理，特种作业人员必须经过教育培训考核合格持证上岗。

4、工达公司要加强作业现场安全管理，做到“风险辨识到位、防范措施到位、安全监护到位、应急措施到位”。

5、工达公司要认真开展隐患排查治理工作，有计划、有组织、有方案、有责任、有整改、有时限、有投入。对“三违”人员零容忍，杜绝违规冒险作业行为，及时发现和消除各类安全事故隐患，预防和避免事故的发生。