烈山区烈山镇“12.20”熔炉烫伤人员事故

调查报告

烈山区政府事故调查组

2026年2月10日

目   录

一、 事故基本情况...................................................................................... - 1 -

（一） 事故发生场所及相关单位概况......................................................... - 2 -

（二） 事故发生窝点安全管理情况............................................................ - 2 -

（三） 有关设备设施工艺情况.................................................................. - 3 -

（四） 事故发生经过和事故现场情况......................................................... - 3 -

（五） 人员伤亡和直接经济损失情况......................................................... - 5 -

（六） 其他情况.................................................................................... - 6 -

（七） 事故应急处置情况........................................................................ - 6 -

（八）事故原因分析............................................................................... - 6 -

（九）有关责任人员存在的主要问题.......................................................... - 8 -

（十）对事故有关单位的责任认定和处理建议............................................ - 11 -

二、 事故主要教训..................................................................................... - 11 -

（一）非法生产安全隐患突出................................................................. - 12 -

（二） 基层安全监管存在薄弱环节.......................................................... - 12 -

（三） 安全生产意识淡漠...................................................................... - 12 -

（四） 租赁场所混乱............................................................................ - 12 -

三、 事故防范和整改措施............................................................................ - 12 -

（一）严厉打击非法违法生产经营行为..................................................... - 12 -

（二）严格落实生产经营单位主体责任..................................................... - 12 -

（三）强化属地管理和部门监管责任........................................................ - 13 -

（四）加强安全生产宣传教育................................................................. - 13 -

附件1：人员伤亡情况................................................................................. - 14 -

附件2：直接经济损失的统计范围.................................................................. - 15 -

烈山区烈山镇“12.20”熔炉烫伤人员事故

调查报告

2025年12月20日20时左右，安徽省淮北市烈山区烈山镇土楼社区宋庄自然村一废弃水泥厂内的非法炼铁窝点，在生产过程中发生冲天炉炉缸坍塌，导致炉内铁渣焦炭喷出遇水发生喷爆造成6人不同程度烫伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，烈山区人民政府于2025年12月21日成立烈山区烈山镇“12.20”熔炉烫伤人员事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清事故发生经过、原因，认定事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

经调查认定，烈山区烈山镇“12.20”熔炉烫伤人员事故是一起非法生产窝点因设备本质安全缺陷、违规改造、突发异常工况处置不当、安全管理严重缺失，导致发生的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生场所及相关单位概况

事故窝点位于淮北市烈山区烈山镇宋庄自然村一废弃水泥厂院内，该废弃水泥厂用地属村集体，1981年建厂，2000年停产，后一直由原**社区党总支书记朱*峰承租（租赁合同以朱*华名义签订），合同期限至2024年8月止。

2025年4月朱**在未续签合同的情况下向土楼社区打款2.48万元。2025年8月30日，土楼社区第十二和第十五两个村民小组集体研究不再将该厂房租给朱**，但实际朱*峰依然对外出租。

2024年11月，朱**经朱**介绍私自将该厂房以每季度2万元的价格租给纵非。2024年11月开始至2025年3月，纵*、邵*和葛*三人合伙在该处从事非法炼铁活动，后因经营不善，炼铁窝点停产，拆除了设备。

2025年8月，纵*又以每月5万元的价格转租给曹*，曹*与合伙人张**支付给纵非15万元租金。曹*与合伙人张**2025年9月份至事发在该窝点从事非法炼铁活动。

（二）事故发生窝点安全管理情况

1.曹*与张**作为负责人合伙在该窝点非法炼铁活动，使用淘汰设备生产面包铁等。该生产活动无营业执照、无任何项目立项批复、未履行“安全三同时”、无安全环保验收审批手续。未建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程和应急预案。未设置安全生产管理机构和专职安全管理人员。负责人曹*未取得安全管理人员资格证书。从业人员均未经过系统的安全生产教育和培训。属非法生产。

2.朱**作为厂房出租方未对出租场地进行安全监督管理，也未对非法企业进行举报或向上级政府汇报。

3.纵*作为转租方，明知道转租企业属违法企业，未对其进行监督管理，也未向上级政府报告，甚至故意隐瞒。

（三）有关设备设施工艺情况

2025年9 月中旬，曹*与张**合伙在该窝点从事非法炼铁活动未经设计、立项、规划、审批、验收等法定程序自行找人建造被列入淘汰设备目录的小型熔炼冲天炉^[[1]]，配套有罗茨鼓风机、环形铸铁机、重力除尘器、表冷器、布袋除尘器和引风电炉灰、电炉渣等原料生产铸造生铁（面包铁）、铁合金、氧化锌粉、铅块等产品。初期日产约18-19吨，后期日产增加至28-29吨。

（四）事故发生经过和事故现场情况

2025年10月中旬，曹*与张**合伙在该窝点开始非法炼铁生产活动。至2025年12月8日，共生产约400-500吨面包铁，未盈利，曹*辞退原有工人。

2025年12月10日曹*委托其老乡尤**为现场管理者，并让尤*华召集新工人。2025年12月11日重新组织生产，由卢*堂组织带班组织生产，12名员工实行两班制，早班05时40分至17时40分，晚班17时40分至次日05时40分。

2025年12月20日早班由卢**带班，14时许，罗茨鼓风机轴承损坏，曹*找人安排维修，当班人员放出铁水后，就一直等风机维修。17时40分许，晚班工人卢*生、卢**、张*、阚**、张**、卢**6名工人等待风机修复，均未穿防护服。卢**晚饭后去现场指导（也未穿防护服），19时许，罗茨鼓风机修复完成，烘炉10多分钟，由于停风后炉缸内残余铁水和铁渣降温冻结，复风后炉前工使用吹氧管烧开铁口，铁口烧开后由于炉缸冻结造成铁水无法流出。复风后加料工在铁水未完全放出情况下加入4小车原料，导致底部炉缸承重增加。

图1 炉缸支撑下陷　　　　　　　　　　　　　图2  铁水泄漏位置

此前（12月10日后），该炉缸支撑结构被私自由耐火砖改为4只直径约4寸的钢管作为支腿，并将炉缸直接放在租赁场地原有水泥地面上，同时由于复风后炉内加入4小车原料，导致炉缸承重量大幅增加，水泥地面承压增大。20日20时20分许，水泥地面由于受到炉底高温烘烤，加上承重增大，4只支腿中3只压塌水泥地面，导致炉缸下沉倾斜并与上部炉身脱开。由于炉内鼓风存在压力，炉内高温铁渣（约1100℃）从炉身与炉缸之间的脱开处大量喷出。泄漏的高温铁渣、焦炭与持续喷淋在炉体外壁用于降温的冷却水及地面积水接触，瞬间剧烈汽化发生爆炸。爆炸产生的高温气体及飞溅的高温铁渣，导致正在炉体周边进行烧铁口作业的6名工人被不同程度烫伤。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成6人不同程度烫伤，受伤人员卢**（烧伤面积93％，重伤一级）、卢**（烧伤面积50％，重伤二级）、张*（烧伤面积52％，重伤一级）、卢**（烧伤面积80％，重伤一级）、阚**（烧伤面积50％，重伤二级）、张**（烧伤面积35％，轻伤一级）。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)，截至目前治疗费用2343253.06元。

（六）其他情况

经调取当地气象资料：2025年12月20日，烈山区烈山镇天气为阴，气温0℃ - 11℃，白天北风3-4级，夜间北风＜3级，相对湿度约67%，无降水。

（七）事故应急处置情况

1.事故发生后，现场人员自行拨打120急救电话，并采用私家车等方式将伤员送往淮北市人民医院救治。接报后，市委市政府主要领导、分管领导赶赴现场勘察、指导现场救援和善后处置。区委区政府第一时间启动应急预案，区委区政府主要负责同志和公安、消防、应急等部门负责人第一时间赶赴现场开展救援处置，组建了现场应急指挥部，下设现场救援组、后勤保障组、医疗救护组、秩序维稳组、舆情管控组6个工作组，各个工作组积极开展相关工作。

2.省、市领导迅速作出批示，指导救援和善后。区镇成立6个保障组，确保每1名伤员都有一个保障组负责对接。区委政法委书记任强跟随4名转运人员到合肥，现场指挥保障伤者能够得到及时有效救治，安抚伤者家属情绪。现场处置完成后，安排镇村专人管理，24小时值班，确保无关人员不得进入事故现场。区网信办实时开展网上舆情监测，截止到目前，无网络负面信息。

（八）事故原因分析

1.直接原因

（1）违规建设、设备本质安全缺失：冲天炉为私人非法加工制造，无正规设计图纸、出厂合格证明。非法窝点私自将炉体支撑由耐火砖改为受力面积小的钢管，并直接放置在普通水泥地面上（普通水泥材质不耐高温，受炉缸底部高温长期烘烤会造成强度急剧下降），埋下结构强度不足的安全隐患。

（2）发生风机停风后未及时完全出铁并违规加料。风机停风后当班人员未及时出铁导致冻炉，复风后的违规加料使炉缸承重增加，长期高温烘烤导致水泥地面承重能力降低，炉缸3只支腿下陷，造成炉缸下沉倾斜。

（3）高温铁渣泄漏喷出遇水爆炸。炉缸下沉倾斜与上部有框架支撑的炉身脱开。由于炉内鼓风存在压力，炉内高温铁渣（约1100℃）从炉身与炉缸之间的脱开处大量喷出。泄漏的高温铁渣、焦炭与持续喷淋在炉体外壁用于降温的冷却水及地面积水接触，瞬间剧烈汽化发生爆炸。爆炸产生的高温气体及飞溅的高温铁渣导致正在炉体周边进行烧铁口作业的6名工人被不同程度烫伤。

2.间接原因

（1）企业层面：非法生产经营，主体责任完全缺失。

（2）非法建设运营：在未取得任何法定许可、未经任何正规设计施工验收的情况下，擅自建设并投入生产。

（3）安全管理完全空白：未建立任何安全生产管理体系，无制度、无规程、无培训、无预案、无管理机构、无持证人员，从业人员安全意识与技能极度匮乏，违章作业。

（4）冒险蛮干，无视风险：主要负责人擅自对关键设备进行降低安全性的改造。管理人员违章指挥，当班人员对突发异常工况处置不当，对明显隐患视而不见，最终酿成事故。

（5）场地出租人朱**、场地转租人纵*，在未核实承租方资质、未签订规范合同明确安全责任的情况下，将场地出租用于明显非法的生产经营活动，客观上为非法生产提供了条件。

（6）镇村负有监督管理责任的人员对“散乱污”等非法企业日常监管不到位，排查不力，举报查处不彻底，明知非法未能完全取缔，导致非法窝点得以持续生产，酿成事故。

（九）建议追究责任的人员

1.曹*，男，事故窝点主要负责人、实际控制人。非法组织生产经营、管理、决策，使用淘汰设备生产面包铁，进行非法炼铁生产活动。该生产活动无营业执照、未履行“安全三同时”、无环境影响评价手续。未建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程和应急预案。未设置安全生产管理机构和专职安全管理人员。未取得安全管理人员资格证书。未组织从业人员进行系统的安全生产教育和培训。擅自对关键设备进行降低安全性的改造。对现场存在重大事故隐患视而不见，对事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[[2]]  之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条^[[3]]之规定建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2.张**，男，事故窝点投资人、合伙人、主要负责人。非法组织生产经营、管理、决策，使用淘汰设备生产面包铁，进行非法炼铁生产活动；该生产活动无营业执照、未履行“安全三同时”、无环境影响评价手续。未建立安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程和应急预案。未设置安全生产管理机构和专职安全管理人员。未取得安全管理人员资格证书。未组织从业人员进行系统的安全生产教育和培训。擅自对关键设备进行降低安全性的改造。对现场存在重大事故隐患视而不见，对事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定建议移交司法机关依法追究刑事责任。

3.尤**，男，现场管理人员，参与非法经营，对现场存在重大事故隐患视而不见，对突发异常工况处置不当，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款^[[4]]之规定，对事故负管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[[5]]之规定，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

4.卢**，男，现场生产管理人员，参与非法生产管理，不具备安全管理能力，对现场存在重大事故隐患视而不见，对突发异常工况处置不当，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故负管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

5. 纵*，男，中共党员，淮北市******研究所工作。涉嫌在炼铁窝点从事非法生产，建议移交司法机关另案查处。涉嫌非法转租，建议移交烈山区应急管理部门查处。涉嫌违纪行为，建议按管辖权移交相关部门。

6. 邵*，男，涉嫌在炼铁窝点从事非法生产，建议移交司法机关另案查处。

7.葛*，男，涉嫌在炼铁窝点从事非法生产，建议移交司法机关另案查处。

8.朱**，男，厂房出租人，事故后签署出租协议，未履行对企业监管责任，对非法企业视而不见，未向当地政府和有关部门进行报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一项^[[6]]规定，建议由烈山区应急管理局处理。违反党纪行为，建议移交区纪委监委依法依规处理。

9.朱**，男，**社区党支部书记、主任，负责社区全面工作。对属地“打非治违”工作不力，对企业安全生产监督指导和管理不到位，知情不报，接受企业请吃，通风报信，对其可能涉嫌违纪违法行为，按规定交由相关部门处理。

10.对镇村两级负有监管责任的人员，建议移交区纪委监委依法依规处理。

（十）对事故有关单位的责任认定和处理建议

1.中共烈山镇**社区总支部委员会、**社区委员会，未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”和“属地管理”职责，未及时发现并向烈山镇人民政府报告**社区存在的非法企业，未发现企业存在的安全生产事故隐患，对事故发生负有属地管理责任，建议由烈山镇纪委依法依规处理。

2.烈山镇人民政府，未认真落实安全生产属地管理职责，未认真组织排查辖区存在的非法企业，未排查到非法企业安全生产事故隐患，安全监管不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区纪委监委依法依规处理。

二、事故主要教训

（一）非法生产安全隐患突出

非法窝点无视国家法律法规，逃避所有监管环节，在安全“零基础”状态下冒险生产，是事故发生的根本原因。

（二）基层安全监管存在薄弱环节

对城乡结合部、废弃厂房等隐蔽场所的非法生产活动排查不彻底、打击不坚决，给了“散乱污”等非法企业生存空间。

（三）安全生产意识淡漠

从业主到从业人员，普遍缺乏对安全生产法律法规最基本的敬畏和遵守，凭经验蛮干。

（四）租赁场所混乱

出租方只租不管，对承租方生产经营活动的合法性、安全性不闻不问，导致安全责任悬空。

三、事故防范和整改措施

（一）严厉打击非法违法生产经营行为

在全区范围内立即开展针对“园中园”“厂中厂”、利用闲置废弃场所进行非法生产等行为的拉网式、起底式排查。进一步落实举报奖励制度，发动群众监督。对发现的非法窝点，坚决落实“两断三清”（断水、断电、清除原料、清除产品、清除设备），依法依规处理，构成犯罪的坚决移送司法机关。

（二）严格落实生产经营单位主体责任

以案为鉴，加强对合法生产经营单位，特别是金属冶炼、涉爆粉尘等高危行业企业的警示教育。严格督促其依法设置安全生产管理机构、配备人员，健全制度规程，加强教育培训，确保安全投入，开展风险辨识和隐患排查治理。

（三）强化属地管理和部门监管责任

压实镇（街道）、村（社区）的属地管理责任，将闲置厂房、偏远场所等纳入常态化网格巡查范围。应急管理、工信、市场监管、生态环境、消防等部门要强化联动，完善信息共享和联合执法机制，堵塞监管漏洞。

（四）加强安全生产宣传教育

利用多种媒体渠道，广泛宣传安全生产法律法规和事故案例，提高全社会特别是企业负责人、从业人员的安全意识和法治观念。