烈山区新北花园二期室外配套工程“3.14”事故调查报告

2023年3月14日15时41分，烈山区新北花园二期室外配套工程进行化粪池基坑开挖时发生事故，造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失205.6万元。

事故发生后，烈山区政府高度重视并依照有关法律法规规定，组织事故调查，并形成了事故调查报告（初稿、审议稿）。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规要求，烈山区人民政府批准成立了烈山区新北花园二期室外配套工程“3·14”事故调查组(以下简称事故调查组)，由区委常委、常务副区长李响担任组长，区监委、区住建局、区应急管理局、区总工会、市公安局烈山分局和烈山镇相关人员参加，全面负责调查工作，同时邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员等，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了责任处理和防范措施等建议，形成了事故调查报告。

一、基本情况

（一）项目基本情况

新北花园二期项目为棚户区改造安置房项目，包括9栋主体工程和垃圾转运站、地下车库，总建筑面积139522.64㎡。建设单位为中煤矿山建设集团淮北安屹房地产开发有限公司，施工单位为中煤三十三处，监理单位为安徽华东工程建设项目管理有限公司，室外配套工程专业分包单位为XX公司工程技术有限公司。

（二）相关单位基本情况

1、建设单位。中煤矿山建设集团淮北安屹房地产开发有限公司，成立于2018年5月14日，法定代表人郭伟，统一社会信用代码：91340611MA2RPGXXXX;注册地址：淮北市烈山区烈山镇四季榴园双创基地102室。该公司具有二级房地产资质证书，资质有效期至2025年5月3日。

2、施工单位。中煤三十三处，法定代表人崔怀胜，统一社会信用代码：91341300762750XXXX，注册地址：安徽省宿州市汴河东路27号。经营范围：房屋建筑工程施工，公路工程施工，公路路基工程，建筑装饰，装饰工程，市政公用工程，消防设施工程及施工、租赁、服务。

3、监理单位。安徽华东工程建设项目管理有限公司，成立于1997年10月6日，法定代表人陆X梓，统一社会信用代码91340100152393XXXX，注册地址：合肥市庐阳区徽州大道110号。该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质，资质有效期至2023年9月17日。

4、专业分包单位。安徽XX工程技术有限公司（以下简称XX公司），成立于2013年5月22日，法定代表人谢X诚，统一社会信用代码：91341302069143XXXX，注册地址：宿州市灵璧县迎宾大道北段灵璧大市场25栋120-121号。该公司具有公路工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级资质，有效期至2024年8月3日。

（三）合同签订情况

1、建设工程施工合同。2020年8月17日，中煤矿山建设集团淮北安屹房地产开发有限公司与中煤三十三处签订《建设项目工程总承包(EPC)合同》，建设工程名称：淮北新北花园二期棚户区改造项目；工程地点：淮北市烈山区烈山镇沱河路南侧、闸河路西侧、雷河路东侧。工程总日历天数为760天，签订合同价为385943552.00元。

项目部人员组成：项目部经理陈小虎；技术负责人李X；

安全经理：高X亮；安全员：王X、史X志、石X；施工员：顾X根、王X、张X友；质量员：张X、王X、詹X鹏；资料员：周X；取样员：蒋X。

2、建设工程监理合同。2020年8月20日，中煤矿山建设集团淮北安屹房地产开发有限公司与安徽华东工程建设项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》，编号：GF-2012-0202;监理工程名称：新北花园二期棚户区改造项目工程监理；工程地点：淮北市烈山区新北村；工程规模：总建筑面积为143288.74平方米。

项目监理部人员组成：总监理工程师顾云斌；专业监理

工程师：李X才(兼安全监理工程师)、姜X、崔X根、白X强、王X军、朱X全、赵X，监理员：王X(兼见证员)、张X宇；人防监理工程师员X。

3、专业分包合同。2021年12月30日，中煤三十三处与XX公司签订《中煤第三十三工程处建设工程专业分包合同》，分包工程名称：新北花园二期棚户区改造项目室外配套专业分包工程；工程地点：烈山区新北花园二期棚户区改造项目部；分包工程承包范围和内容：新北花园二期室外绿化工程、室外排水、道路铺装、室外配电工程等图纸范围内所有工作内容。

（四）事故地点情况

新北花园二期单位工程主体结构已完成，正在进行室外配套施工。事故地点位于新北花园二期项目B8#楼南侧围墙外化粪池基坑开挖处，基坑开挖长度为8m，宽度4m，深度为4m，化粪池土体为垃圾土、杂填土、回填土，压实度不够，基坑侧壁土体自立性差。

（五）专项施工方案编制情况

现场已编制专项施工方案，并报中煤三十三处审核，完成技术交底工作。

（六）当天天气情况

根据气象部门资料，2023年3月14日，晴，气温11~23摄氏度，西南风2级。

二、事故经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2023年3月14日上午上班后，新北花园项目部施工员李晨冬对分包单位XX公司现场施工人员进行室外配套工程施工技术交底，要求分包单位现场施工人员严格按照专项施工方案施工，落实好安全防护措施。分包单位开始清理B8#楼南侧化粪池基坑表面草皮，10点左右，挖机对化粪池基坑进行开挖。开挖过程中新北花园项目安全员史永志发现分包单位未按照专项施工方案先支护后开挖的要求进行施工，即上前口头制止，并要求XX公司现场安全负责人(兼技术员)武X蒙立即落实防护措施，武X蒙说“支护的材料正在路上，马上就到现场，我先清清表，挖挖沟槽，稍微挖一点看看土质情况，方便支护”。上午临下班时，基坑开挖两米左右，支护材料仍未到达现场，新北花园项目部安全员史永志随即下发停工整改通知单，要求分包单位按照专项施工方案落实相关安全措施，经项目部验收合格后方可继续施工。XX公司现场安全负责人(兼技术员)武X蒙表示肯定会按照方案支护好报验后再进行施工，随即下班。

14点上班后，新北花园项目部安全员史X志巡查现场时，基坑周边没有工人作业，处于停工状态，随即到工地其他施工点巡查。约15:40分，项目部安全员史X志巡查到5#楼南侧时，听到8#楼方向有人喊“出事了，出事了”，史X志立即赶过去，发现化粪池基坑坍塌，现场工人说有人被埋。

新北花园项目部安全员史X志赶到事故现场后，立即和XX公司现场负责人张X乐一起下基坑挖土救人，现场其他工人拨打了119、120救援电话。消防救援大队接到报警后，立即调派烈山区消防救援站车辆和人员赶赴现场参与救援，同时，新北花园项目部管理人员、区委区政府领导、区应急、公安、住建等相关部门第一时间赶赴现场投入救援工作中。经过20分钟的开挖救援，16时左右，被困人员武X蒙、秦X刚被挖出，120救护车赶到现场将伤者送往医院救治，武X蒙到达医院经抢救无效死亡，秦X刚经救治后转送回家疗养。公安机关经勘查现场，排除了刑事案件。

（二）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，1人受伤。死者：武X蒙，男，35岁，身份证号：33422241988XXXX0212，户籍地址：安徽省灵璧县向阳镇，XX公司工程技术有限公司人员。伤者：秦X刚，身份证号：3422231959XXXX5716，户籍地址：安徽省宿州市埇桥区顺河乡。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1986)计算，该起事故直接经济损失为205.6万元。

（三）善后处理情况

经协商，XX公司与死者武X蒙家属达成赔偿协议，赔偿200万元，已到位，武X蒙已安葬；与伤者秦X刚达成工伤一次性赔偿协议，赔偿5.6万元，已到位。事故善后处置平稳结束。

（四）应急救援评估情况

事故发生后，施工单位及时报告事故信息。烈山区委区政府领导、区应急、公安、住建等相关部门第一时间赶赴现场抢险救援，指导落实防范措施和善后工作。本次事故应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

通过现场勘察、查阅资料、调查询问及技术分析，事故调查组综合分析认定，事故的直接原因是：武X蒙在施工过程中，安全意识淡薄，在未做好相关安全防护措施情况下，违章进入基坑危险区域进行测量作业，发生坍塌被埋。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不到位。XX公司拒不执行总包单位停工指令，在基坑未做支护的情况下，组织施工人员进场冒险进行基坑开挖作业；中煤三十三处未认真履行项目安全生产管理职责，对施工现场安全监管不到位。

2、企业安全意识淡薄。XX公司未督促施工人员对施工现场采取可靠的安全防护措施，未向作业人员告知作业场所可能存在的安全风险，现场管理人员及工人安全防范意识淡薄，对基坑坍塌的危险性认识不足；中煤三十三处安全管理职责不到位，未对现场安全隐患整改情况进行有效跟踪。

3、未按专项施工方案规定施工。XX公司未按照基坑开挖专项施工方案规定“先撑后挖、分层开挖、严禁超挖”的原则施工，未按规范对基坑进行基坑支护、有效放坡。

（三）事故性质

事故调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1、武X蒙，作为XX公司现场安全负责人(兼技术员)，直接责任人，未能严格按照专项方案进行施工，违章指挥、违章作业，对该起事故负主要责任。鉴于其本人已死亡，免于追究责任。

2、秦X刚，作为XX公司现场施工人员，安全意识淡薄，违章作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，应对该起事故负主要责任。建议分包单位与其解除劳动合同关系。

3、张X乐，作为XX公司现场负责人，未履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，工作期间发生安全事故，对该起事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格六个月，并处上一年年收入50%的罚款。

4、王X，作为XX公司安全负责人，负责其单位的安全管理工作，工作期间发生安全事故，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格六个月，并处上一年年收入40%的罚款。

5、谢X诚，作为XX公司法人代表，未能严格落实本单位全员安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作及消除生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

6、史X志，作为中煤三十三处新北花园项目部安全员，履行安全管理职责不到位，未对现场安全隐患整改情况进行有效跟踪，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格六个月，并处上一年年收入40%的罚款。

7、陈X虎，作为中煤三十三处新北花园项目的项目经理，未认真履行项目经理安全生产管理职责，对施工现场安全监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

8、顾X斌，作为新北花园二期项目监理公司项目总监，未认真履行项目总监安全生产管理职责，对施工现场安全监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

9、建议中煤三十三处根据企业相关制度对中煤三十三处相关责任人员追究相应责任。

（二）对事故责任单位处理建议

1、XX公司作为项目专业分包单位安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄，拒不执行总包单位停工指令，未按专项施工方案规定施工，直接造成该起事故的发生。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，给予XX公司肆拾万元罚款。

2、中煤三十三处作为项目施工单位安全生产主体责任落实不到位，未认真履行项目安全生产管理职责，对施工现场安全监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患，造成该起事故的发生。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，给予中煤三十三处肆拾万元罚款。

五、事故防范措施建议

为吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，特提出如下事故防范措施建议：

（一）各项目建设单位、施工单位、监理单位、专业分包单位要深刻汲取此次事故教训，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步强化安全生责任意识、全面落实安全生产责任制。

（二）XX公司，作为施工主体单位，应深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，加强作业人员安全生产教育培训，严格落实各项管理制度，切实发挥现场管理人员作用，及时全面排查消除施工现场各类安全隐患，杜绝生产安全事故再次发生。

（三）中煤三十三处，作为施工承包单位，应深刻吸取事故教训，扎实开展安全生产规章制度和操作规程教育培训，尤其把预防坍塌作为一项必学内容，提升全员安全生产管理能力。加强施工现场安全生产管理工作，及时消除事故隐患，有效防范事故的发生。

（四）安徽XX工程建设项目管理有限公司，作为监理单位，应深刻吸取事故教训，严格按照国家基本建设相关法律法规规定，落实各项监理管理制度，提升监理安全管理水平，加强施工当中的安全监管能力，认真履行监理职责。严格监理，及时发现并消除施工现场安全隐患，杜绝生产安全事故再次发生。

烈山区新北花园二期室外配套工程“3.14”事故调查组

2023年5月12日