【上级解读】关于城镇职工基本医疗保险门诊统筹保障政策的政策解读

1.职工医保门诊统筹待遇政策是什么？

答：城镇职工基本医疗保险门诊统筹年度内政策范围内费用在一级及未定级定点医疗机构超过200元以上的部分，在二级和三级定点医疗机构超过400元以上部分，分别按照60%和50%的比例报销，退休人员高于在职人员10个百分点；一个年度内在职职工最高可报销2000元，退休职工最高可报销3000元。以上职工医保的门诊统筹待遇，只限于职工本人使用，不结转、不累加。

2.城镇职工基本医疗保险本地住院报销待遇是什么？

答： 首次住院的，一级及以下医院、二级、三级医院起付标准分别：在职职工，300元、500元、800元；退休职工，200元、400元、700元。第二次及以后住院的起付线在上述标准上降低100元。基本统筹基金范围内报销比例根据医院级别不同报销比例也不相同，一级及以下医院、二级、三级医院住院，在职职工：报销比例分别是90%、85%、80%。退休职工分别是93%、90%、85%。大额医疗救助报销比例，在职职工参保第一年按85%、满二年以上按90%；退休职工参保第一年按90%、满二年以上按95%。

3.城镇职工基本医保异地就医具体政策是什么？

答：省内异地就医：异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保住院起付线执行我市相同级别医疗机构起付线，报销比例在我市相同级别医疗机构基础上下降 5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15 个百分点。跨省异地就医：异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保住院起付线执行我市相同级别医疗机构起付线，报销比例在我市相同级别医疗机构基础上下降10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 20 个百分点。注：1.徐州矿山医院，徐州矿务集团总医院、徐州京阜心血管医院为我市职工医保毗邻医疗机构，报销时参照省外医院外转待遇，和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，范围内报销比例降低10%，兜底35%。2.职工医保基本统筹基金最高限额10万元。

4.临时外出就医异地就医备案办理程序是什么？

答：省内异地就医无需备案；参保人员因就诊临时需要到省外医院就医的，可以通过区医保局服务大厅线下办、拨打0561-4685129电话办、在各镇办医保服务站及乡镇卫生院通过医保多功能自助机就近办、或通过皖事通、淮北医保公众号等线上办理异地就医备案，即可享受异地就医直接就医结算服务。注意：特殊人群（如：低保五保人员等）异地就医需要通过转诊后方可享受医疗救助待遇。