【部门负责人解读】区医保中心主任葛保勇上线南湖之声：“医保话民生”之医保政策宣讲

一、城镇职工基本医疗保险本地住院报销待遇

1.起付标准 首次住院的，一级及以下医院、二级、三级医院起付标准分别：在职职工，300元、500元、800元；退休职工，200元、400元、700元。

第二次及以后住院的起付线在上述标准上降低100元。

2.报销比例

基本统筹基金范围内报销比例根据医院级别不同报销比例也不相同，一级及以下医院、二级、三级医院住院，在职职工：报销比例分别是90%、85%、80%。退休职工分别是93%、90%、85%。

大额医疗救助报销比例，在职职工参保第一年按85%、满二年以上按90%；退休职工参保第一年按90%、满二年以上按95%。

城镇职工医疗保险本地住院起付标准及报销比例情况表

多疗程住院待遇：白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿素症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗的，一个参保年度内在同一医院多次住院的只计一次起付线。

二、城镇职工基本医疗保险异地就医政策

1.城镇职工基本医保异地就医具体政策

（1）省内异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保住院起付线执行我市相同级别医疗机构起付线，报销比例在我市相同级别医疗机构基础上下降 5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15 个百分点。

（2）跨省异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保住院起付线执行我市相同级别医疗机构起付线，报销比例在我市相同级别医疗机构基础上下降10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 20 个百分点。

注：1.徐州矿山医院，徐州矿务集团总医院、徐州京阜心血管医院为我市职工医保毗邻医疗机构，报销时参照省外医院外转待遇，和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，范围内报销比例降低10%，兜底35%。2.职工医保基本统筹基金最高限额10万元。

城镇职工基本医保异地就医具体政策详表

年度内在同一家定点医疗机构第二次及以上就诊起付线均减100元。

（3）异地安置人员办理程序及政策待遇。

办理条件：因工作需要长期(6个月以上)跨统筹地区工作的参保人员及参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地已长期(6个月以上)居住，并取得居住地公安部门居住证明的可以办理异地安置；通过在市医保局服务大厅线下办或通过皖事通线上办理异地安置，即可在工作所在地享受直接就医结算服务。

保障待遇：职工医保起付标准、支付比例、最高支付限额等执行我市规定的本地待遇保障政策；异地长期居住人员在备案有效期内需回我市就医的，享受我市规定的本地待遇保障政策。

所需材料：窗口办理时需提供参保人员的身份证（原件）、户口本（原件）或异地居住的证明材料，并填写申请表。网上办理：需上传的申请材料为申请人社保卡或身份证、申请表，异地居住证明。

   （4）临时外出就医异地就医备案办理程序

指未办理转院手续往异地医疗机构就诊的人员。省内异地就医无需备案；参保人员因就诊临时需要到省外医院就医的，可以通过区医保局服务大厅线下办、拨打0561-4685129电话办、在各镇办医保服务站及乡镇卫生院通过医保多功能自助机就近办、或通过皖事通、淮北医保公众号等线上办理异地就医备案，即可享受异地就医直接就医结算服务。注意：特殊人群（如：低保五保人员等）异地就医需要通过转诊后方可享受医疗救助待遇。

（5）我市五家具有转院资格的医疗机构

淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市精神病医院（限精神类疾病）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院。

一、47种普通门诊慢性病病种（职工居民相同）

1、城镇职工医保普通门诊慢性病支付限额及报销比例

常见慢特病支付限额：以患者享受慢性病支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种增加限额的20%。起付线300元，范围内报销比例：在职职工65%，退休职工70%。

2、城镇职工医保普通门诊慢性病病种办理指南

需要材料：申请人持社会保障卡、按相关文件（详见《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》淮医保秘〔2021〕93号）规定的认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等慢性病申请资料;

(1)线下办理。自行前往以下任意一家医院办理：淮北市中医医院（0561-3198589）、淮北市职业病防治院（0561-5252153）、淮北市妇幼保健医院（0561-3013361）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院（濉溪县参保人员到濉溪县各乡镇医保服务站及县医院办理）。医保经办机构按月组织鉴定，20个工作日内办理完成。

（2）线上认定。由参保人通过微信小程序“安徽医保公共服务”-业务办理-慢性病申请-上传相关申报材料，20个工作日办理完成。

(3)自助机办理。可以在各镇办医保服务站及乡镇卫生院通过医保多功能自助机进行申办，20个工作日办理完成。

二、38种特殊门诊慢性病病种（职工居民相同）

1、城镇职工医保特殊门诊慢性病支付限额及报销比例

特殊门诊慢性病最高支付限额按照住院限额执行。起付线：600元（精神障碍300元）。范围内报销比例参照住院执行。其中：再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤（门诊治疗、放化疗、靶向治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）五种特殊病，免起付线，范围内报销比例93%。慢性肾衰竭、尿毒症，实行按病种付费政策。

2、城镇职工医保特殊门诊慢性病病种办理指南

需要材料：提供由认定标准相应级别医院（详见《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》淮医保秘〔2021〕93号）的住院病历复印件（加盖病案室公章）；注：精神障碍病种需前往淮北市精神卫生中心（原淮矿精神病院），由精神专科医生鉴定，并填写特殊病待遇申请表，加盖医院公章。

（1）线下办理。社会保障卡等前往市、区医保经办大厅窗口办理（同城通办）。

（2）线上认定。由参保人通过微信小程序“安徽医保公共服务”-业务办理-慢特病申请-上传相关申报材料，20个工作日办理完成。

(3)自助机办理。可以在各镇办医保服务站及乡镇卫生院通过医保多功能自助机进行申办，20个工作日办理完成。

城镇职工年度基本医保报销金额累计在10万元以上的部分，由大额医疗费用补助按比例报销，限额23万元，保底报销比例35%。

淮北市城镇职工大额医疗费用补助保险报销比例

1.起付标准：起付标准为2万元。

2.保障范围：参保人员在协议医疗机构发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病的门诊医药费用。

3.最高支付限额：80万元。

4.报销比例：起付线以上0至5万元以内段，报销比例50%；5万元（含5万元）—10万元段，报销比例60%；10万元（含10万元）—20万元段，报销比例70%；20万元（含20万元）以上报销比例80%。

参保职工中“特困人员、低保对象和返贫致贫人口”大病待遇参照《淮北市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》（淮医保发〔2021〕20号）文件精神执行，起付线降低50%，分段支付比例分别提高5个百分点，取消封顶线。

1.随基本医疗保险和大额医疗救助一并即时结算

(1)公务员在享受基本医疗保险和大额医疗救助时，个人分段负担的部分，按50%的比例补助。

(2)对超过大额医疗救助基金封顶线以上部分的符合规定医疗费用，按50%的比例补助。

2.经个人申请后予以补助

在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过公务员补助起付标准的医疗机构的住院、门诊现金支付的诊疗费用及外购的药品费用。

3.报销标准

注：参加我市职工医保的灵活就业人员发生的生育医疗费用，按照城市职工生育保险规定执行保险，暂不享受职工生育津贴；符合临床指征的其他生育及计生手术并发症、合并症，按照普通住院政策执行。

生育定点医疗机构：市人民医院、市矿工总院、市妇幼保健院、市中医医院、市第四医院、濉溪县人民医院、濉溪县中医医院、市朝阳医院、市友好妇产医院、淮北相淮妇产医院、淮北金汇康妇产医院、皖北煤电集团总医院、皖北二院（刘桥医院）、皖北百善医院、中煤矿建总院。

一、城乡居民基本医疗保险普通门诊政策

1.范围：在参保县(市辖区)域内承担公共卫生服务的协议定点基层医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。

2.起付线：年度累计支付起付线20元。

3.报销比例：普通门诊政策内医药费用，报销比例为55%。

4.封顶线：年度限额150元，单次报销封顶不超过30元，一个保险年度内累计报销由原来的年度限用5次改为不限次数。

二、城乡居民基本医疗保险“两病”（高血压、糖尿病）保障待遇

参保居民患有高血压、糖尿病“两病”确需采用药物治疗，但又未达到城乡居民医保慢特病鉴定标准的，经申请纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊政策范围内药品费用，不设起付线、报销比例55%、年度最高支付限额均为150元，合并两种疾病的，最高支付限额可累计为300元。   

三、城乡居民基本医疗保险大额普通门诊政策

1.16类病种：包含脑梗、冠心、高血压、支气管肺炎、椎间盘突出、糖尿病、手足口病、病毒性脑炎、慢性扁桃体炎、功血、感染性腹泻、胆囊炎、慢性病肾炎、反流性食管炎、慢性胃炎、脑动脉供血不足。

2.范围：仅限于我市各镇卫生院、社区卫生服务中心就诊。

3.起付线：100元起付线。

4.报销比例：报销比例80%

5.封顶线：全年累计封顶3000元，单次报销封顶700元。两种以上病种就高不就低。与普通门诊慢性病不重复享受。

四、城乡居民基本医疗保险日间病床政策

1.范围;仅限于我市各镇卫生院、社区卫生服务中心就诊。

2.病种范围：中医病种8 个（腰痛病（腰椎间盘突出）、骨痹/膝痹（膝关节骨性关节炎）、面瘫病 （面神经麻痹）、肩凝症（肩周炎）、头痛（偏头痛）、项痹病（颈椎病神经根型）、类风湿性关节炎、脑出血后遗症）、西医病种10 个（脑梗死恢复期、慢性胆囊炎、眩晕综合征、支气管肺炎、短暂性脑缺血性发作、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腱鞘囊肿、慢性支气管炎、女性盆腔炎、急性胃肠炎）。

一、城乡居民基本医疗保险本市区住院保险政策

多疗程住院待遇：白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿素症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗的，一个参保年度内在同一医院多次住院的只计一次起付线。

二、城乡居民基本医疗保险异地就医待遇政策

1.省内医疗机构（市域外）就医办理异地安置、转院手续、急诊住院的，按本市各定点医疗机构的级别，起付线增加一倍，报销比例降低5%，兜底50%。（徐州矿山医院，徐州市肿瘤医院，徐州儿童医院，徐州矿务集团总医院，徐州医学院第一附属医院为我市毗邻省外医疗机构，报销待遇参照本项报销比例执行。）

未办手续的，起付线增加一倍，报销比例在办理手续的基础上再降低10%，兜底40%。

2.省外医疗机构办理异地安置、转院手续、急诊住院的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为60%，兜底45%。

3.未办手续的，起付线按当次住院总费用20%计算，报销比例为50%，兜底35%。

1.起付线：1.5万元

2.最高支付限额：一个保险年度内，省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。

3.报销比例：起付线以上5万元以内，报销比例60%；5—10万元，报销比例65%；10—20万元以内，报销比例75%；20万元以上，报销比例80%。

医疗救助“876”：“8”是指经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付合规医疗费用，特困人员按不低于80%比例救助，“7”是指低保对象按不低于75%比例救助，“6”是指监测人口按3000元以上的部分不低于60%比例救助。

资助参保“185”：“1”是指对特困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，由医疗救助资金给以100%资助；“8”是指对低保对象的个人缴费按80-90%定额资助，“5”是指对监测人口的个人缴费按50%定额资助。

一、 47种普通门诊慢性病病种（职工居民相同）

1、支付限额及报销比例

常见慢特病支付限额：以患者享受慢性病支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种增加限额的20%。起付线300元，范围内报销比例60%。

2、城乡居民医保普通门诊慢性病病种办理指南

需要材料：申请人持社会保障卡、按相关文件（详见《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》淮医保秘〔2021〕93号）规定的认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等慢性病申请资料;

(1)线下办理。自行前往以下任意一家医院办理：淮北市中医医院（0561-3198589）、淮北市职业病防治院（0561-5252153）、淮北市妇幼保健医院（0561-3013361）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院（濉溪县参保人员到濉溪县各乡镇医保服务站及县医院办理）。医保经办机构按月组织鉴定，20个工作日内办理完成。

(2)线上认定。由参保人通过微信小程序“安徽医保公共服务”-业务办理-慢性病申请-上传相关申报材料，20个工作日办理完成。

(3)自助机办理。可以在各镇办医保服务站及乡镇卫生院通过医保多功能自助机进行申办，20个工作日办理完成。

二、38种特殊门诊慢性病病种（职工居民相同）

1、支付限额及报销比例

特殊门诊慢性病最高支付限额按照住院限额执行。范围内报销比例：慢性肾衰竭/尿毒症，实行按病种付费。血液灌流治疗的，报销比例83%。血液透析治疗的，在三级医院机构范围内报销比例83%，二级医疗机构范围内报销比例90%。其他病种，政策范围内的医疗费用参照当次就诊医疗机构普通住院政策报销。

2、城乡居民医保特殊门诊慢性病病种办理指南

需要材料：提供由认定标准相应级别医院（详见《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》淮医保秘〔2021〕93号）的住院病历复印件（加盖病案室公章）；注：精神障碍病种需前往淮北市精神卫生中心（原淮矿精神病院），由精神专科医生鉴定，并填写特殊病待遇申请表，加盖医院公章。

（1）线下办理。社会保障卡等前往市、区医保经办大厅窗口办理（同城通办）。

（2）线上认定。由参保人通过微信小程序“安徽医保公共服务”-业务办理-慢特病申请-上传相关申报材料，20个工作日办理完成。

(3)自助机办理。可以在各镇办医保服务站及乡镇卫生院通过医保多功能自助机进行申办，20个工作日办理完成。

一、 城乡居民基本医疗保险生育并发症及合并症保障待遇

继续执行《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）》（淮政办〔2019〕11 号），居民分娩（含剖宫产）住院定额补助 1000 元的政策。参保居民在妊娠期或分娩期发生的符合临床指征的并发症、合并症，按照普通住院政策执行。

二、无第三者责任意外伤害住院待遇

明确无他方责任的意外伤害和经政府相关部门出具情节说明因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的医药费用按照普通住院报销政策执行。无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用中可报销费用的起付线以上部分，按50%的比例给予报销，单次封顶2万元，不实行保底报销，不纳入大病保险基金支付。