【文字解读】基本医疗保险参保长效机制（一）

“医保话民生”之基金监管宣传月系列连载

 基本医疗保险参保长效机制（一）

一、为什么要建立基本医疗保险参保长效机制？

由于医疗费用持续上涨，居民医保个人缴费标准连续上涨，参保群众希望完善居民医保筹资机制，连续参保群众迫切希望得到一定激励，每年没病的人员也希望获得一定政策倾斜。部分群众缺乏共济意识，身体健康时不愿参保，生病时选择性参保，或中青年不参保，只给看病多花钱多的老人小孩参保。从这些实际情况出发，制定基本医疗保险参保长效机制。

二、参保长效机制的主要内容是什么？

自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

三、如何理解参保长效机制？

简单概括为两个激励机制和两个约束机制。两个激励机制：连续参保激励和基金零报销激励。

①连续参保激励是指对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额，我省该项奖励的标准是3000元。②基金零报销激励是指对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额，我省该项奖励的标准是3000元。

我省两个3000元的标准，是国家标准的3倍，可以更加有效减轻我省罹患重病、大病参保人的就医经济负担。两个约束机制：降低大病保险年度最高支付限额和设置“两个待遇等待期”。

①我省对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额是3000元，累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险封顶线的20%。②对于断保再参保人员，设置“两个待遇等待期”。对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

总结起来，就是对按时参保、连续参保的人、当年未发生报销的人予以激励，对不按时参保、断保的人予以约束。

来源：国家医保局

烈山区人力资源和社会保障局（医保局）宣