行政处罚决定书(烈医保罚字〔2025〕1号)

当事人：皖北煤电集团总医院前岭矿医院

主体资格证照名称：《社会服务机构登记证书》（《医疗机构执业许可证》）

统一社会信用代码：52340604MJA6******

登记证号：MJA68253934060413A1001

住所（住址）：烈山区古饶镇前岭矿

法定代表人（负责人）：朱元新（朱利辉）

身份证号码：340621********4813

联系电话： 13515611209

联系地址：烈山区古饶镇前岭矿

根据2024年11月22日《省医保局打击欺诈骗保“百日行动”》移交单，发现你单位涉嫌存在伪造变造检验报告的违规行为。执法人员按规定提取证据、制作现场执法文书，并依据程序继续调查取证。

2024年12月4日9:00烈山区打击欺诈骗保联合检查组开展现场核查，经查明，你单位2023年3月2日及2023年4月6日住院患者中2人次存在伪造变造检验报告的行为，涉嫌违规使用医保基金446.6元。

上述事实，主要有以下证据证明：

1、烈医保立通字〔2025〕第 1 号1份。

2、当事机构的《医疗机构执业许可证》、负责人的身份证复印件2份。

3、相关病历文书2份。

4、询问笔录1份。

以上证据均由你单位（负责人）签字或盖章确认。

在本案调查过程中，你单位未提出陈述和申辩意见。2025年1月3日，我局向你单位送达了烈医保罚告字[2025]1号行政处罚告知书，在法定期限内，你单位未进行陈述、申辩。

你单位的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，构成了伪造变造检验报告造成医疗保险基金损失的行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第四十条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理，结合《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十二条“下列情形，裁量时应当作为从轻情节。（一）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第十九条 “定点医药机构违反《基金监管条例》第四十条规定、未发现以骗取医保基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额。从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务”的规定，本局决定责令立即改正伪造变造检验报告行为，处违规使用基本医疗保险基金446.6元3倍的罚款1339.8元，上缴财政。解除2024年医保服务协议。

请于收到本决定书之日起十五日内到我局开具《安徽省统一公共支付平台缴款通知单》，并按规定缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如不服处罚决定，你单位可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向淮北市烈山区人民政府申请复议，也可以在六个月内直接依法向烈山区人民法院提起行政诉讼。你单位申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚不停止执行。

淮北市烈山区人力资源和社会保障局

淮北市烈山区医疗保障局

二〇二五年一月十三日